- Es difícil determinar si el copago únicamente eliminaría la demanda excedente o por el contrario afectaría la demanda básica de servicios de salud, repercutiendo negativamente en la salud de los consumidores de menores rentas
- Lo más sensato no es el copago sino priorizar el gasto en aquellas prestaciones con mejor coste-beneficio, coste-efectividad y coste-utilidad
En plena época de recesión económica y de recortes sociales, con un déficit creciendo y próximo a los 15.000 millones de euros, con una deuda del Sistema Nacional de Salud (SNS) de más de 8.000 millones de euros, y un paro que duplica la media europea con más de cuatro millones de parados, el fantasma del copago planea de nuevo sobre nuestras cabezas.
Desde Julio de 1991, cuando se publicó el Informe Abril, que incluía el copago como medida de cofinanciación y de efecto disuasorio para los usuarios entre las recomendaciones que se exponían para “un futuro sostenible de nuestro sistema sanitario”, la necesidad del mismo se ha venido proclamando repetidamente, en forma de “globo sonda”, en nuestra sociedad.
El copago, existente ya en España, aunque reducido a las aportaciones por prestación farmacéutica de los no pensionistas y al céntimo sanitario de algunas CCAA, impuesto a la venta de hidrocarburos para costear los servicios de salud, no es otra cosa que la participación directa del ciudadano en el coste de los servicios sanitarios en el momento de utilizarlos, con el objetivo de contener su uso y conseguir financiación adicional.
Al estudiar los sistemas sanitarios de un país estamos analizando los valores de la sociedad con respecto a la salud: sus modelos de financiación y de asignación de recursos, la cartera de servicios y el grado de protección deseado, su legislación, su organización administrativa y su modelo de gestión para garantizar una prestación eficaz, efectiva, eficiente y de calidad.
Los sistemas sanitarios son sistemas complejos, abiertos e interrelacionados con factores determinantes de otros sistemas, como el político o el fiscal, y deben cumplir, para considerarse “sistema”, las cualidades de ser: universal, con atención integral, con equidad en la distribución de los recursos, eficiente, con flexibilidad y con participación de los ciudadanos en su planificación y gestión.
El concepto de equidad en términos sanitarios se refiere a la igualdad, tanto en la posibilidad de acceso como en el trato, sin distinción de sexo, religión o raza; e igualdad de cartera de servicios para todos los ciudadanos. Otro concepto importante es la necesidad de calidad asistencial, tanto en eficacia como en eficiencia. Eficacia, para lograr el efecto deseado, el correcto diagnostico y tratamiento logrando la curación, o la mejoría, mediante la rehabilitación. Eficiencia, relacionada con el coste para lograrla.
En cifras macroeconómicas el gasto que los diversos países destinan al componente sanitario es variable. La media de los países desarrollados en Europa está alrededor del 9 % del PIB, llegando a cifras mucho más altas en EEUU (14%). En España el porcentaje es de las más bajos de Europa (8,4%), por debajo de la media europea, solamente por delante de Finlandia, Hungría, Polonia y la República Checa y muy por debajo de lo destinado en Suiza (11,3%), Alemania (10,6%), Bélgica (10,4%), Francia (11,1%), Austria (10,1%), Dinamarca (9,5%), Países Bajos (9,3%), Islandia (9,2%), Suecia (9,2%), Grecia (9,1%) e Italia (8,7%). El gasto previsto va en aumento y las proyecciones del mismo para la Unión Europea rondan el 12% en el año 2020.
En España, pese al escaso porcentaje dedicado a sanidad, a partir de la crisis de los años 70, con el imparable crecimiento del gasto sanitario muy por encima del crecimiento económico general, se ha desarrollado un interés universal por la contención del gasto (necesidad financiera) sin disminuir las prestaciones (necesidad política y social), una vez que los gastos más importantes (universalización de cobertura y establecimiento de estructuras sanitarias) se han cubierto ya en las fases previas. No obstante, debido a los estrictos criterios de Maastrich, en los Estados miembros de la UE se han realizado recortes del gasto público, que han afectado también al gasto sanitario.
En los últimos años, debido a una escasez de recursos, a unos costes crecientes y a la introducción de nuevas tecnologías, se ha intentado en varios países ordenar y priorizar los servicios sanitarios, dado que los recursos disponibles son limitados y a que invertir más recursos en un sector implica invertir menos en otro (coste de oportunidad), para asegurar la provisión de los servicios más importantes.
Los países de la UE ofrecen una cobertura prácticamente universal aunque deriven de modelos diferentes, como los mutualistas o modelo Bismarck, basado principalmente en contribuciones a la seguridad social (Francia y Alemania), y los de sistema nacional de salud o modelo Beveridge, financiados principalmente por presupuestos del Estado, también en condiciones de universalidad, equidad y gratuidad (como Reino Unido, Italia, España y Portugal). Actualmente la tendencia es hacia un modelo convergente de los dos sistemas.
Los sistemas de salud de estos países reflejan realidades muy dispares en lo que respecta a derechos de los pacientes y a medios de financiación, siendo variadas las fórmulas adoptadas para disminuir su deuda sanitaria y hacer más sostenible su sanidad pública: copago, céntimo sanitario, tique moderador... La frontera entre sanidad pública y privada cada vez está más diluida. Los sistemas han incluido el pago de medicamentos, pago de consultas, pruebas complementarias y días de hospitalización para moderar el gasto, gravar con impuestos la comida de los hospitales, pago por habitación individual, cobrar a pacientes que acudan a urgencias con problemas que pudieran ser valorados como no urgentes, canon por las ambulancias, pago por enfermería, pago por prestaciones no básicas, etc.; medidas la mayoría destinadas a evitar los abusos, más que a recaudar fondos.
En el actual momento político y económico-social el fantasma del copago sanitario se va a convertir finalmente en el cuento de Pedro y el lobo y pronto entrará en nuestro entorno por el camino de Europa, (con medidas de copago adoptadas ya en países como Alemania, Austria, Bélgica, Francia, Grecia, Irlanda, Italia, Luxemburgo, Noruega, Portugal y Suecia), a través de la puerta de Cataluña.
De una manera jurídica y legalista tanto el copago sanitario como el tique moderador tienen su respaldo, ya que en la Ley General de Sanidad (artículos 46 y 79) se indica que una de las fuentes de financiación del sistema nacional de salud, además de las aportaciones de los presupuestos de las Administraciones Públicas y las cotizaciones a la Seguridad Social, son las tasas por la prestación de determinados servicios.
Aunque la prestación gratuita de los servicios y el copago de parte de ellos por los usuarios coexisten en los sistemas de salud de la mayoría de los países de la Unión Europea, las principales críticas a su implantación son: su incidencia sobre la equidad, al limitar la igualdad de acceso, y que su utilidad se puede aceptar como fórmula parcial de financiación, pero no como mecanismo que mejore la eficiencia en la asignación de los recursos. La experiencia de países con la implantación del copago ha revelado que efectivamente disminuye el consumo, si bien a costa de importantes pérdidas en el reparto equitativo.
En lugar del “tijeretazo” farmacéutico, la rebaja del sueldo de los funcionarios y la amenaza de un copago, lo que la sanidad española necesita, además del fomento de la “factura sombra” informativa y de concienciación, es una reforma más global y profunda, en línea con las ya realizadas en Alemania y en Francia y no la simple implantación de un “mayor” copago, que tiene escaso efecto en la reducción del déficit sanitario, además de repercutir negativamente en las clases socialmente más bajas y pensionistas, con posibilidad de retraso en el diagnóstico de algunas enfermedades por el abandono de consultas preventivas, empeoramiento de las patologías crónicas cuyo control periódico se distancia, abandono del uso de medicamentos, etc. En definitiva, deterioro de la salud de los sectores de población con menos recursos.
Algunos plantean que las posibles pérdidas de equidad son compensadas por una mayor eficiencia al eliminar excesos de consumo superfluos, pero es difícil determinar si el copago únicamente eliminaría la demanda excedente o por el contrario afectaría la demanda básica de servicios de salud, repercutiendo negativamente en la salud de los consumidores de menores rentas.
Aunque existen argumentos, teóricos y empíricos, tanto para apoyar el copago como para rechazarlo, el discriminar por razón de renta a determinados sectores de la población, dificultándoles el acceso a la sanidad, sólo conseguirá que problemas agudos de salud se conviertan en crónicos y generen mayores costes sanitarios.
Cuando hay déficit público, como actualmente, en que el gobierno a instancias europeas ha impulsado un plan de austeridad con rebaja de las políticas sociales, congelación de las pensiones y recorte de sueldos a los funcionarios, lo más sensato no es el copago sino priorizar el gasto en aquellas prestaciones con mejor coste-beneficio, coste-efectividad y coste-utilidad, entre otras razones porque el copago no supondría un gran beneficio económico, ya que el 50% del gasto estructural es de personal, alrededor del 25% es gasto farmacéutico y el resto para nuevas tecnologías e investigación.
Medidas más razonables para favorecer la sostenibilidad del sistema serían: potenciar la salud pública y la educación sanitaria; reorganizar las competencias sanitarias a nivel de las CCAA; crear gerencias únicas de área, potenciando la figura de la asistencia primaria como “filtro” de la especializada; crear centrales de compra operativas a nivel nacional y regional; despolitizar y profesionalizar la gestión sanitaria; potenciar la telemedicina para optimizar recursos humanos y acabar con la inequidad; crear un efectivo observatorio de calidad asistencial, con información y libre elección por parte del ciudadano; potenciar los estudios de economía de la salud, en la implantación de nuevas tecnologías y tratamientos con estudios de coste-utilidad (AVAC); favorecer el interface público-privado en sanidad, imprescindible y complementario, desgravando impuestos a aquellos ciudadanos que contraten servicios sanitarios privados, liberando así recursos y cargas económicas en el sector público. Según fuentes del sector, a nivel privado se realiza el 30% de las actividades de la sanidad, con el 15% de todas las consultas sanitarias, el 25% de las urgencias, el 30% de ingresos hospitalarios y el 40% de las intervenciones quirúrgicas practicadas, ahorrando al sistema sanitario más de 1.000 euros por ciudadano y año.
Con copago o sin copago (mero parche o remiendo), lo que sí está claro es que se necesita una amplia reforma sanitaria para evitar que las facturas de los proveedores sanitarios se acumulen en los cajones de las Comunidades Autónomas, incrementando la morosidad. El problema es que el dinero presupuestado para sanidad no alcanza para pagar todo, lo ya realizado y lo programado, además de lo nuevo legislado de manera improvisada y sin respaldo financiero alguno, como la polémica nueva Ley del Aborto que va a suponer a las paupérrimas arcas del Estado un gasto adicional de mas de 50 millones de euros anuales, algo no presupuestado.
Autor: Dr. Javier Cabo Salvador. Jefe Clínico de Cirugía Cardiovascular Hospital Universitario La Paz. Madrid. Profesor Asociado de Cirugía Cardiovascular Universidad de Sherbrooke. Quebec. Canadá. Director del Departamento de Gestión Sanitaria del Centro de Estudios Financieros. Director del Departamento de Ciencias de la Salud de la Universidad a distancia de Madrid. UDIMA
