2. Nuevas formas de Gestión Pública en Sanidad

Dentro de las nuevas formas de gestión pública en sanidad nos encontramos con:

• La gestion directa o producción del servicio público directamente por medio de la Administración pública, aunque sea con persona jurídica interpuesta, y
• La gestión indirecta, en la que la producción del servicio público es realizada por el sector privado, bien sea lucrativo o no, manteniendo la Administración pública la provisión del servicio público mediante alguno de los tipos de contratación externa establecidos en el Texto Refundido de la Ley de Contratos de las Administraciones Públicas (TRLCAP), Ley 53/1999 o en la misma LGS de 1986.

Dentro de la gestión directa nos encontramos con las siguientes modalidades:

• Forma sin personificación jurídica.
• OAA (organismos autónomos administrativos).
• Ente público (EP).
• Consorcio.
• Fundación.
• Sociedad mercantil pública.
• INSALUD:
  • Fundación en mano pública.
  • Consorcio.
  • Fundación pública sanitaria.
  • Sociedad estatal.

Dentro de la gestión indirecta podemos diferenciar entre fórmulas jurídicas y fórmulas de contratación externa o vinculacion contractual. Dentro de las primeras tenemos:

• Cooperativa.
• Sociedad laboral.
• Sociedad mercantil de titularidad mayoritariamente privada.
• Fundación privada.

Dentro de las formas de contratación tenemos: el convenio, el concierto y la concesión.

De acuerdo a la Ley de Organización y Funcionamiento de la Administración General del Estado, Ley 6/1997 (LOFAGE), ley que hace desaparecer los OAA y los EP a nivel estatal, algunos siguen perdurando en las comunidades autónomas, los organismos públicos los clasifica en dos grandes grupos:

• OA (organismo autónomo) que realizan actividades fundamentalmente administrativas y se someten plenamente al derecho público de forma similar a los OAA (OAA que la LOFAGE deroga en su ámbito).
• EPE (entidades públicas empresariales) que producen actividades de prestación de servicios o producción de bienes susceptibles de contraprestación económica y aun cuando son regidos en general por el derecho privado, les resulta aplicable el régimen de derecho público.

Gestión de servicios sanitarios sin personificación jurídica específica. Son entidades sin personalidad jurídica específica que pueden tener cierta autonomía financiera y formas de gestión organizativa descentralizada. Algunos ejemplos los tenemos en el Servicio Valenciano de Salud, integrado en la Consejería de Sanidad de la Generalitat Valenciana que se rige por los artículos 46 y 47 de la Ley de Presupuestos Generales de la Comunidad Valenciana de 1994; y la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía (Decreto 318/1996).

2.1.  GESTIÓN DIRECTA

En los cuadros que siguen a continuación se muestran las diferencias existentes entre:

• Gestión directa por organismos autónomos de carácter administrativo (OAA).
• Gestión directa por entes de derecho público (EP).
• Gestión directa por consorcios.
• Gestión directa por fundaciones constituidas al amparo de la Ley 30/1994 (Ley de Fundaciones en mano pública).
• Gestión directa por sociedades mercantiles públicas.
• Gestión directa por sociedades estatales.
• Gestión directa por fundaciones públicas sanitarias.

Cuadro 1. Gestión directa por organismos autónomos
de carácter administrativo (OAA)**

Cuadro 2. Gestión directa por entes de derecho público (EP)

Cuadro 3. Gestión directa por consorcios

Cuadro 4. Gestión directa por fundaciones constituidas al amparo de la
Ley 30/1994 (Fundaciones en mano pública)

Cuadro 5. Gestión directa por sociedades mercantiles públicas

Cuadro 6. Gestión directa por sociedades estatales

Cuadro 7. Fundaciones públicas sanitarias (FPS)

2.2.  NUEVAS FORMAS DE GESTIÓN

Las nuevas formas de gestión surgen en base al RDNFG 29/2000, que en las disposiciones comunes da atribución de autonomía de gestión que no incidirá en el carácter público del servicio que proporcionan, con una gestión descentralizada y autónoma, conforme a los principios de eficacia, eficiencia, calidad y satisfacción de los usuarios, con garantía de continuidad asistencial entre niveles y del cumplimiento de los principios que inspiran el SNS, con refuerzo de los principios de coordinación y cooperación entre los distintos centros sanitarios y los distintos niveles asistenciales.

Tendrán un régimen financiero y económico propio fijando posibles fuentes de recursos, la composición de su patrimonio, el régimen presupuestario y de contabilidad, la obligatoriedad de presentar las cuentas a la Intervención General de la Seguridad Social y al Tribunal de Cuentas.

Tendrá la potestad de constitución de un órgano de gobierno de carácter colegiado y un órgano de dirección específico y órganos adicionales de participación interna, mediante la Junta técnico asistencial y órganos de participación externa.

2.3.  GESTIÓN INDIRECTA DE SERVICIOS SANITARIOS PÚBLICOS

Dentro de la gestion indirecta de servicios sanitarios públicos nos encontramos

• Concierto. Regulado por el artículo 157 del TRLCAP. Se trata de una concesion de gestión interesada realizando un concierto con persona natural o jurídica y sociedad de economía mixta.
• Concierto. Para la prestación de servicios sanitarios según lo establecido en el artículo 90 de la LGS. Es un contrato administrativo mediante el cual se realiza la prestación de servicios empleando medios ajenos a los de la administración sanitaria.
• Convenio singular. Previsto en el artículo 67 de la LGS. Mediante éste se somete al hospital privado al mismo régimen sanitario, administrativo y económico de los hospitales públicos, excepto en los aspectos relacionados con la titularidad del centro y la relación laboral con el personal.
• Consorcio. Es un modelo de gestión por medio de empresa pública sometida al derecho privado. Existe la posibilidad de contratación a entidades de base asociativa, constituidas por profesionales sanitarios que participan en la gestión de los servicios sanitarios y sociosanitarios y que estén acreditados (Decreto 309/1997) y gocen de personalidad jurídica propia. Pueden ser Sociedad Anónima, Sociedad Limitada, Sociedad Laboral o Corporativa. Al menos el 51 por 100 del capital social debe pertenecer a los profesionales sanitarios. Ninguno puede tener más del 25 por 100. Estas asociaciones de profesionales pueden contratar con el financiador público la Atención Primaria de un sector de la población y también la prescripción farmacéutica y comprar determinadas actividades de Atención Especializada (ejemplo, Vic).
• Concesión administrativa. Se realiza una adjudicación en régimen de concesión administrativa de la asistencia sanitaria primaria y/o especializada de una zona determinada. Ejemplo, el Servicio Valenciano de Salud realiza una concesión administrativa para la Comarca de la Ribera (Alzira) el 1 de enero de 1999, para reemplazar un centro hospitalario obsoleto. Se otorga la concesión administrativa a una UTE (adeslas + cajas ahorros + empresa constructora) mediante un modelo de financiación per cápita. Éste se fija inicialmente en: 204,34 euros + IPC, para dar asistencia a una población de 230.000 personas. La duración de la concesión administrativa es de 10 años + 5. Tuvo problemas laborales y necesitó de una revisión e inyección económica en el año 2002.

2.4.  RIESGOS Y REFLEXIONES ACERCA DE LAS NUEVAS FÓRMULAS DE GESTIÓN

Dentro de los riesgos, la separación legal y formal entre el financiador y el proveedor que supone la personificación jurídica de los centros sanitarios (EP, consorcios, fundaciones, FPS) es muy limitada, ya que tanto el financiador como el regulador y el propietario son el mismo. Existen más posibilidades de endogamia. El uso del derecho privado en lugar del público aumenta las posibilidades de realizar actividades de interferencia e influencia política.

Algunas ventajas son la creación de autoridades independientes de contratación y compra de servicios sanitarios con autonomía efectiva (sin presiones políticas directas), siguiendo directrices de la política general de salud. También la creación independiente de mecanismos de evaluación de gestión clínico-financiera, actividad y calidad asistencial; y el desarrollo de un sistema de acreditación de centros sanitarios a nivel estatal con credibilidad e imparcialidad.

Los sistemas de financiacion de los centros asistenciales tienen que ser prospectivos, trasladando un cierto nivel de riesgos, con reforma en profundidad del actual sistema de relaciones laborales, descentralizando la capacidad de negociación colectiva. Esto conlleva procesos de reconversión controlados con movilidad y jubilaciones anticipadas incentivadas.

2.5.  PUBLIC-PRIVATE PARTNERSHIP (PPP)

Inicialmente, la asistencia sanitaria del sistema de la Seguridad Social era de base mutualista, no universal y financiada por cuotas (modelo Bismarck). El modelo de Seguridad Social se caracterizaba por una fuerte integración de las funciones de financiación y provisión de servicios, las organizaciones sanitarias estaban regidas por el principio de jerarquía y se sometían al derecho público. En noviembre de 1978 desaparece el INP del que dependían las prestaciones de la Seguridad Social y se crea el INSALUD como entidad gestora de la asistencia. Posteriormente, en base al artículo 43 de la Constitución de 1978, y a la LGS (14/1986), se crea el SNS regido por reglas unitarias y con gran protagonismo de las comunidades autónomas ya que los modelos organizativos que pueden adoptar las comunidades autónomas pueden ser tanto los propios de la gestión directa como de gestión indirecta en base a la Ley 15/1997 sobre Habilitacion de Nuevas Formas de Gestión del SNS, donde se establece claramente que la prestación y gestión de los servicios sanitarios podrá llevarse a cabo además de con medios propios, mediante acuerdos, convenios o contratos con personas o entidades públicas o privadas. El RDNFG (29/2000) y la Ley 16/2003 de Cohesión y Calidad del SNS, pretenden adaptar el modelo sanitario al nuevo escenario de descentralización autonómica y reforzar los principios de equidad, solidaridad, eficiencia y participación social. Las reformas realizadas a nivel de comunidades autónomas es la: separación entre la financiación, compra y provisión de servicios lo que proporciona mayor autonomía de gestión.

Los PPP son nuevas fórmulas de gestión. Es un modelo de concesión de obra pública (instrumento de contribución de los recursos privados a la creación de infraestructuras con equitativa retribución del esfuerzo empresarial). Esta figura permite fórmulas innovadoras de financiación y construcción privada (private finance initiative) que permiten la participación pública y privada (PPP) en la construcción y explotación de infraestructuras. La figura de concesión de obra pública con la flexibilidad con que es regulada por la Ley 13/2003 resulta aplicable a contratos que tienen por objeto la construcción de obra pública (hospitales).

Dentro de las ventajas de los PPP tenemos que esta modalidad de colaboración público-privada aporta como ventaja adicional, en escenarios con riguroso control de los déficit públicos, su no cómputo de la financiación vinculada al proyecto en la contabilidad pública a efectos de la normativa europea sobre estabilidad presupuestaria y del sistema europeo de cuentas (sec 95).

2.5.1.  Diferentes modelos de Public-Private Partnership

En la siguiente tabla están recopilados los diferentes modelos existentes de gestión por medio de PPP.