Durante los últimos años del siglo XX surgen en España grandes reformas en la forma de gestión de los servicios públicos. Las primeras medidas adoptadas de reforma son la introducción de mecanismos de control económico, llamados de cuasimercado, con introducción de incentivos monetarios y realizando una separación entre la financiación, la compra, y la provisión y producción de servicios sanitarios, sustituyendo relaciones jerárquicas por relaciones contractuales, ideas desarrolladas en el plan Abril Martorell. Al separar la financiación de la compra, mediante los programas de gestión, se asignan presupuestos a los compradores de servicios de manera que se les traslada un cierto nivel de riesgos y se crean niveles de competencia interna dentro del mercado sanitario.
Por otra parte, se realiza una reforma en términos de privatización, permitiendo entrar proveedores privados mediante contratación externa al mercado, creando mercados simulados y competencia simulada. Privatización, con creación de nuevos mercados competitivos donde se mueven las entidades aseguradoras, que generan selección de riesgos, intentando la captación de la población sana y poniendo trabas para la inclusión de personas con patología previa. Estos dos modelos son los que han protagonizado la mayoría de las reformas en los sistemas sanitarios de la OCDE.
Otro modelo de reforma sanitaria es el denominado Gerencialismo, con ideas de transformar a los hospitales en empresas de servicios sanitarios, incorporando las figuras gestoras de las empresas privadas, creándose la figura del director gerente y director financiero, y donde priman los conceptos de competencia y se importan técnicas del mercado empresarial como el marketing, la gestión de stocks y la planificación estratégica, y buscando la mayor eficiencia posible y el mayor volumen de actividad optimizando los recursos humanos y estructurales, desarrollándose los contratos programa y los contratos de gestión. Esta reforma gerencialista surgida en los ochenta, acabó con la figura del hospital convencional de los setenta centrado básicamente en los profesionales sanitarios, con una figura central de dirección de hospital que recaía en uno de los profesionales de mayor peso y prestigio de la institución, con acuerdos y decisiones corporativas y un cuerpo administrativo de apoyo adicional.
Uno de los problemas de las reformas de los sistemas sanitarios basadas en el desarrollo o la introducción de la gestión descentralizada, con mecanismos de competencia e incentivos de mercado, es que puede suponer una amenaza para el statu quo de la sostenibilidad de la financiación y la actividad investigadora en los hospitales. En la medida en que desconcentra la función de «compra de servicios» y ésta se asume por la Atención Primaria pueden aparecer conflictos en relación a quién va a direccionar el flujo de pacientes, y no hay investigación biomédica sin pacientes. Esto sucedió en EEUU, con el cambio de la oferta de seguro sanitario, basado en tarifas por acto médico, a la creciente implantación de la medicina gestionada, que ha generado gran preocupación por sus efectos sobre la viabilidad de la investigación clínica realizada en los hospitales universitarios. El cambio de configuración en el mercado asistencial, a consecuencia del desarrollo de la medicina gestionada, ha supuesto una transformación de la cuota de mercado de los grandes hospitales terciarios universitarios.
El análisis de las formas organizativas del sistema sanitario pone de manifiesto hasta qué punto cambios en la distribución de la titularidad de responsabilidades en la financiación, gestión y provisión asistencial suponen una amenaza potencial para la viabilidad organizativa y financiera del statu quo de la investigación en los hospitales.
Como común denominador de estas dimensiones de apreciación de la eficiencia pública en la asignación de recursos destaca el dilema acerca del nivel de descentralización de las decisiones de selección y dotación de recursos para proyectos de investigación competitivos.
En los últimos años, debido a una escasez de recursos, a unos costes crecientes, y a la introducción de nuevas tecnologías, se han llevado a cabo, en diferentes países, varios intentos de ordenar y priorizar los servicios sanitarios, dado que los recursos disponibles son limitados, y el hecho de invertir más recursos en un sector implica invertir menos recursos en otro (coste de oportunidad), para asegurar la provisión de los servicios más importantes.
El término priorizar implica la necesidad de elegir entre varios posibles usos de recursos por los que compiten varios beneficiarios, es decir, es la decisión de asignar recursos a uno de esos posibles beneficiarios antes que a otro, o simplemente asignar más recursos a uno que a otro.
Una de las fuentes principales del Estado del Bienestar (bienestar económico y bienestar social), de un país lo constituye la salud, necesidad básica e ineludible y también irrenunciable del ser humano que constituye un derecho fundamental primario, junto con la educación, cultura y defensa y seguridad y para su logro se requiere de la planificación y la asignación de manera eficiente y eficaz, en los presupuestos generales del Estado, de los recursos económicos necesarios (recursos económicos susceptibles de un uso alternativo social) para la obtención de los niveles de salud demandados por la sociedad. En la figura 5 tenemos reflejado el gasto sanitario total como porcentaje del PIB; el gasto sanitario público como porcentaje sobre el total; el gasto sanitario total por persona; y las aportaciones monetarias de algunos de los países de Europa, no pertenecientes a la CEE. (Fuente: OMS 2000). En la figura 6 los mismos datos de países extraeuropeos y del entorno de la OCDE como Canadá, China, India, Japón y EEUU (Fuente: OMS 2000). En la figura 7 el gasto sanitario per cápita en los países de la OCDE (gasto público y privado). (Fuente: OECD. Health Data 2006).
Figura 5
Figura 6
Figura 7
El modelo sanitario español, tanto público como privado, sigue en continuo cambio evolutivo desde la promulgación de la Ley de 25 de abril de 1996, Ley General de Sanidad (LGS), por la que se organiza en España un Sistema Nacional de Salud para desarrollar un nuevo modelo sanitario que elimine la crisis del modelo sanitario existente hasta ese momento, crisis motivada en parte por un cambio en el concepto de salud y en parte por la universalidad de la cobertura sanitaria promulgada por la Carta Magna de 1978.
Esta universalidad de prestaciones junto con los objetivos de equidad respecto a la cobertura asistencial y a los recortes presupuestarios originan una crisis de modelo en continuo estado de evolución, crisis financiera que obliga a ajustar el gasto con el máximo rigor económico y a priorizar de forma estratégica los proyectos de inversión.
