2. Sistema Sanitario Español

2.1. ANTECEDENTES HISTÓRICOS

Figura 8. Fuero Real de Alfonso X «El Sabio

El sistema sanitario español actual, es decir, el Sistema Nacional de Salud  (SNS), es el resultado final de una larga evolución histórica que se inició documentalmente con Alfonso X, «El Sabio», y la promulgación del Fuero Real, a mediados del siglo XIII. En el Título XVI del Libro IV se establece la figura del «físico», que debía ser aprobado por los ya establecidos en el lugar, y reconocido por el alcalde, recibiendo un título como tal. De aquí proviene y se mantiene el término actual de «titulares», de nuestro entorno actual (figura 8).

La siguiente constancia documental radica en los gremios medievales, quienes realizaban la contratación de un médico para atender a sus miembros y familiares, siendo retribuidos por ello mediante un sistema capitatívo (el primero documentado) que cubría la atención sanitaria con independencia del estado de salud, y según el número de gremialistas, con la característica peculiar de «todos por igual»; de ahí el término de «igualas», que se mantiene hasta la actualidad.

Este sistema de «igualas», muy popular en España, facilitó el desarrollo, a finales del siglo XIX y principios del XX, de pequeñas mutuas y «cajas de enfermedades», siguiendo el ejemplo del sistema alemán desarrollado por Bismarck y basado en la contribución, mediante cuotas mensuales a cargo de empresarios y
trabajadores. Estas mutuas fueron el germen de la evolución posterior.

El 27 de febrero de 1908 se constituye el primer germen activo del futuro SNS, el denominado Instituto Nacional de Previsión (INP). Constitución que vino dictada por parte del gobierno y ratificada por el Rey Alfonso XII, mediante una Ley que proclama su constitución; mediante esta Ley, el Rey Alfonso XII autorizó a su Ministro de Gobernación, Bernabé Dávila, a presentar a las Cortes un proyecto de Ley del INP el 1 de noviembre de 1906. La Ley, que entró en vigor en 1908, preveía que el Estado organizase un INP para los fines de «difundir e inculcar la previsión popular, especialmente la realizada en forma de pensiones de retiro». La creación del Instituto constituye realmente el paso inicial dado en nuestro país en materia de política social de previsión. El INP fue un ente gestor de seguros sociales, el organismo gestor de mayor entidad y más larga vida, duró desde el año 1908 al 1978, que ha conocido nuestro régimen de seguros sociales.

Figura 9. Ambulatorio de la Seguridad Social Hermanos García Noblejas. Madrid. Actualmente centro de Especialidades Hermanos García Noblejas. CAM

En España, nuestro SNS, se organiza en un primer momento en base a un modelo de Seguro Obligatorio de Enfermedad (SOE), pero con una diferencia muy significativa en comparación con otros modelos europeos que es la creación de una muy extensa red de ambulatorios, o centros de atención primaria, donde se realizaba el mayor porcentaje de las consultas médicas y la mayoría de las intervenciones quirúrgicas pequeñas con la creación de los Centros Quirúrgicos de Cupo, figura 9; y los hospitales de mayor o menor tamaño llegando a las Ciudades Sanitarias, figura 10, que eran grandes hospitales con todas las especialidades médico-quirúrgicas existentes. Esta red de centros asistenciales se unifica bajo las dependencias orgánicas y funcionales de un organismo denominado INP creado en el
año 1919; INP que es el inicio y propulsor de todos los seguros posteriores (figura 11).

El primer seguro social obligatorio en España se crea en 1919 con la denominación de «Retiro Obrero». En 1929 se implanta el seguro de Maternidad, declarándose sub-sistentes ambas normas por la Ley de 9 de septiembre de
1931, durante la II República. En 1932 el aseguramiento del Accidente de Trabajo, creado en el año 1900, se hace obligatorio para todas las actividades. En este mismo año 1932, el ministro Largo Caballero ordenó al INP la propuesta de una ampliación de la cobertura sanitaria, que se discutió en el Parlamento, y que hubiera redactado una Ley que hubiera transformado a la larga el INP en un Servicio Nacional de Salud, pero la guerra civil española de 1936 no permitió aprobar ninguna ley al respecto, por lo que el programa de desarrollo de los derechos reconocidos a los trabajadores en la Constitución republicana de 1931, se vio frustrado parcialmente, con la única creación del denominado «régimen obligatorio de subsidios familiares» en el 1938.

Figura 10. Hospital Universitario La Paz. Antigua Ciudad Sanitaria de la Seguridad Social

Con posterioridad, el Retiro Obrero se transforma en subsidio de Vejez en 1939, integrándose posteriormente en el año 1947,  en el seguro de «Vejez e Invalidez», que cubre el riesgo de invalidez, no derivada de accidentes de trabajo o enfermedades profesionales, y a partir de 1955, también el riesgo de muerte.

En estas fechas la Seguridad Social constituye uno de los factores más decisivos de distribución de la renta, de cohesión social, de estabilidad política y de progreso económico, acaecidos en España.

Después de la guerra civil, el gobierno estableció, en el año 1942, el SOE, con una filosofía derivada directamente de las antiguas cajas de enfermedad, centradas principalente en la curación de los trabajadores, sin tener en cuenta ni la medicina preventiva ni la sanidad ambiental.  En el SOE los profesionales sanitarios se regían a nivel retributivo por el método clásico de las igualas;  los médicos cobraban según un cupo definido de «familias», según las «cartillas» que tuvieran adscritas; dichas cartillas eran el documento en el que constaban los beneficiarios, el trabajador y su familia, en un sistema capitativo, atendiendo en un primer momento en su propio domicilio a los pacientes (médico de familia), para posteriormente desarrollarse una red de consultorios públicos en los que pasaron a ofrecer sus servicios los médicos generales, en horario de dos horas y media de consulta, más avisos a domicilio.

Figura 11. Antiguo Instituto Nacional de Previsión. Madrid. Actual Instituto Nacional de la Seguridad Social

Adicionalmente, en el medio rural surgen los médicos titulares, que eran funcionarios de carrera del Cuerpo Nacional de Médicos Titulares, Escala A, dependientes del Ministerio de Sanidad y Seguridad Social, y eran nombrados por Orden Ministerial, teniendo misión de actividad clínica curativa y preventiva, y en salud pública, responsables de salud ambiental y de la sanidad local, médicos que fueron incorporados al SOE. En el ambiente rural fue donde perduró más el sistema de «igualas», como complemento a los bajos sueldos oficiales, primero de forma legal, y luego ilegal.

Las enfermeras trabajaban en dos modalidades diferentes; de forma activa, bien como practicantes, y eran remuneradas mediante el cobro por cartilla, con el cupo de varios médicos adscritos, con un trabajo en consulta de dos horas, y avisos a domicilios con horario similar al médico; y como enfermeras de consultorio, a tiempo completo, pago por salario, y tenían la adscripción a una «consulta» o despacho, con tres médicos que cambiaban cada dos horas y media; su misión era  ayudar al médico en las labores burocráticas y en algunas técnicas exploratorias. En los consultorios había la figura de Jefa de Enfermeras que ejercía una mínima labor de coordinación sobre todo el personal.

Los médicos especialistas también eran remunerados por cartillas (pago capitativo), y también trabajaban a tiempo parcial permitiéndose de esta manera la simultaneidad del trabajo en el sector público y privado, y justificándose de esta manera los bajos salarios percibidos. Asimismo, los especialistas tenían un régimen de cuasi-funcionarios, médicos estatutarios. Cada médico general tenía un cuadro de médicos especialistas, quienes ejercían su actividad en instituciones abiertas, llamados ambulatorios, o instituciones cerradas, clínicas propias o contratadas, para el ejercicio de la cirugía de día, por medio de los equipos quirúrgicos, que  remitían a los pacientes al hospital si se requería ingreso. El acceso a los especialistas era vía visita previa al médico general, es decir, actuaban como filtro al sistema o gatekeepers con alguna excepción, y si el médico general lo creía conveniente derivaba obligatoriamente a algún especialista de su cuadro médico.

El «cupo» del médico general, es decir, el conjunto de población que se integraba en las cartillas que se le adscribían, daba lugar a un sistema piramidal, por medio del cual el pediatra tenía tres cupos (atendía a los menores de 7 años del cupo de tres médicos generales), el cardiólogo tenía seis cupos, y el endocrinólogo 45 cupos. El conjunto de los cupos (la población cubierta) se agrupaba por «sectoriales», para las que existía una estructura mínima de gestión del personal, basada en las figuras del «director médico», la «enfermera jefe» y el «inspector médico».

Nunca hubo copagos, más allá de los que acompañaban a la medicación. Tampoco nunca hubo un sistema de cita previa, ni en Atención Primaria ni con los especialistas, pues se daba por supuesto que los pacientes debían ser atendidos en el día, según orden de presentación en la consulta o en el ambulatorio, donde al llegar se pedía «la vez» para un orden de visita.

La Ley de Seguridad Social de 1966, texto articulado de la Ley de Bases, constituyó la puesta en práctica del Sistema, que pronto sería modificada por la Ley 24/1972, de financiación y perfeccionamiento, que ordenaría su refundición con la Ley de 1966, dando lugar al texto refundido de la Ley General de la Seguridad Social de 1974, vigente durante veinte años. En 1994, y como consecuencia de múltiples reformas surgidas durante este tiempo, se aprobó otro texto refundido de los anteriores y que está todavía vigente en la actualidad.

Figura 12. Constitución Española de 1976

Antes de promulgarse la vigente Constitución de 1978, figura 12, se aprueba el Real Decreto-Ley 36/1978, de 16 de noviembre, sobre gestión institucional de la Seguridad Social, la Salud y el Empleo, que pondría fin a la larga trayectoria del INP y a la más corta del Mutualismo Laboral, creándose al tiempo, las entidades gestoras donde se integraron (INSS, IMSERSO, INSALUD), el Instituto Nacional de Empleo (INEM) y la Tesorería General de la Seguridad Social, como servicio común, manteniéndose hasta el momento actual la colaboración de las Mutuas Patronales de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales.

Éste fue el germen de una organización sanitaria que empezó cubriendo a parte de la población trabajadora, que se transformó en 1978 en el Instituto Nacional de la Salud (INSALUD), y que ha terminado prestando
servicio al conjunto de la población, incluso a inmigrantes en situación ilegal en el país, como SNS.

Dentro de la estructura del sistema, los servicios de Atención Primaria del SOE, los consultorios de finales de los años setenta, se han transformado en los actuales Centros de Salud. Y el ejercicio profesional, hasta aquellos años esencialmente individual y aislado, que se caracterizaba por la escasez de recursos, por la orientación a la enfermedad, la burocratización con escasa eficacia del trabajo, se ha transformado en los actuales Centros de Salud, con actividad colegiada, con jornada laboral completa y con formación médica continuada.

En el año 1942 se crea por Ley de 14 de diciembre el SOE, a partir del cual posteriormente se configura el Sistema Sanitario de la Seguridad Social en el año 1963, en el que coexisten, la asistencia sanitaria de la Seguridad Social con la medicina privada y con la beneficencia. Bajo este organismo se realizan las funciones de financiación, compra y provisión de servicios sanitarios, y los centros sanitarios se rigen por el derecho público y están sujetos a una dependencia jerárquica centralizada en cuanto a toma de decisiones, estando su personal adscrito en un régimen peculiar laboral adoptando el marco estatutario en vez del funcionarial, al depender el personal facultativo del INP y no de la Administración pública del Estado, teniendo un estatuto jurídico propio en base al Real Decreto 3160/1966, de 23 de diciembre.

Hasta la promulgación de la LGS, en 1986, el sistema sanitario español mantuvo una estructura fragmentada basada en la Ley de Bases de la Sanidad Nacional de 1944. Las Administraciones públicas se ocupaban de los aspectos de la salud pública y de la salud mental, y el individuo debía responsabilizarse de la atención a su enfermedad. La beneficencia, con aportaciones económicas públicas o privadas, se encargaba de la población sin recursos.

Figura 13. Ministerio de Sanidad

El SOE tenía una finalidad curativa, y se financiaba por las cuotas de empresas y trabajadores (Seguridad Social). Este énfasis
curativo, y el aislamiento de otras instituciones y organismos sanitarios, fueron los puntos débiles del SOE.

La incorporación masiva de trabajadores de distintos sectores productivos a dicho seguro se produjo entre 1953 y 1962, con importantes ingresos por cotización lo que permitió la construcción de hospitales públicos, llamados residencias sanitarias y ciudades sanitarias dependiendo del nivel de especialización, muy bien dotados en lo material y personal, que lograron un enorme prestigio a nivel nacional.

Hasta 1977, con el primer gobierno democrático de la UCD de Adolfo Suárez, no se creó el primer Ministerio de Sanidad, figura 13. En el año siguiente, año 1978, el organismo gestor
de las prestaciones sociales, el INP, se desdobló en entidades gestoras, correspondiendo al INSALUD la gestión de la asistencia sanitaria (el antiguo SOE), que dependía del Ministerio de Sanidad.

Posteriormente, a través de la Carta Magna y el desarrollo de la LGS del año 1986, se universaliza la asistencia y se transforma el Sistema de Seguridad Social en un SNS. Con el proceso de transferencias de la gestión sanitaria a las comunidades autónomas, con la aprobación de la Constitución española en el año
1978, se reforma el sistema sanitario y se realizan las transferencias de competencias en materia sanitaria a las diferentes comunidades autónomas (finalmente en número de 17, figura 14) y la forma jurídica escogida para las organizaciones sanitarias públicas ha sido la de organismos autónomos de carácter administrativo (OAA) y entes gestores de la Seguridad Social (INSALUD e Instituto Catalán de la Salud) desaparece el INP y se transforma en el INSALUD que hasta el año 2001 gestiona y administra la red de servicios públicos de diez comunidades autónomas (las siete restantes regiones funcionan con autonomía de gestión en materia sanitaria); el Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS) que es el encargado de gestionar las prestaciones económicas de jubilación e incapacidad laboral, maternidad, prestaciones sociales y la gestión de las mutualidades de funcionarios (MUFACE, ISFAS, MUGEJO); el Instituto de Migración y Servicios Sociales (IMSERSO) que se encarga de las prestaciones sociales, migración, refugiados, tercera edad y discapacitados físicos y mentales; y el Instituto Nacional de Empleo (INEM). Cataluña creó en el año 1990 el Servicio Catalán de Salud (SCS) como Ente Público, sin transformar la regulación de los servicios sanitarios del INSALUD que se transfieren, que se agrupan en el ICS, sino regulando la relación con los hospitales concertados. Posteriormente, la Comunidad Valenciana creó el Servicio Valenciano de Salud como un órgano indiferenciado de la comunidad autónoma con rango de Dirección General. En definitiva, se crean organismos administrativos con rigideces en materia económica, de régimen presupuestario, retributivo y de contratación laboral.

Figura 14. Mapa de comunicades autónomas de España

A nivel laboral, el personal cuantitativa y cualitativamente más relevante es el denominado personal estatutario, que sigue estando regulado por disposiciones anteriores a la Carta Magna, a pesar de que en la LGS se contemplaba el poder desarrollar una norma básica para todo el personal. Este modelo o marco estatutario es rígido y deja poco campo de maniobra a los gerentes de las organizaciones sanitarias para disponer y movilizar sus recursos humanos. Algunas comunidades autónomas con transferencias han desarrollado ciertos aspectos normativos del personal como un nuevo sistema retributivo e incluso han llegado a establecer una propia regulación específica, como es el caso del Servicio Navarro de Salud, que en la Ley Foral 11/1992, de 20 de octubre, regula el régimen del personal adscrito.

En el año 1986 se promulga la LGS que establece un sistema sanitario en dos niveles de actuación, no relacionados; la asistencia primaria (ambulatorios y Centros de Salud) y asistencia especializada, con hospitalización a través de los hospitales, primarios, secundarios y terciarios.

Como una respuesta a los problemas existentes en la sanidad española, surgen las propuestas gerencialistas y de cuasimercado, descritos ya en el año 1991 en el Informe Abril Martorell. En este informe se aboga por la separación de las funciones de financiación, compra y provisión de servicios, y se decide configurar los centros sanitarios como empresas públicas regidas por el derecho privado y fuera, por tanto, del ámbito del derecho administrativo.

Esta estrategia de reforma fue ratificada en el Pleno del Congreso de los Diputados, en su sesión del día 18 de diciembre de 1997, donde se aprobó el informe de la Subcomisión Parlamentaria para la Consolidación y Modernización del SNS, en cuyas conclusiones se establecía que en materia de organización y gestión era preciso, entre otras medidas, impulsar la autonomía en la gestión sanitaria, potenciando la separación de las funciones de planificación, financiación, compra y provisión de servicios, configurando los centros asistenciales como organizaciones autónomas, con facultades de decisión efectivas y responsables, y facilitando la extensión de las nuevas formas de gestión a toda la red de asistencia pública.

Los distintos responsables políticos, tanto del INSALUD como de otros servicios regionales de salud de aquellas comunidades autónomas con transferencias, han desarrollado estas estrategias mediante la redacción de Planes Estratégicos y el desarrollo de contratos programa o contratos de gestión, que son instrumentos de relación con los centros públicos sanitarios que vinculan la actividad al presupuesto asignado a cada centro. Los contratos programa establecen objetivos de producción, la financiación disponible y en ocasiones sistemas de incentivos para directivos.

Posteriormente, la Ley 15/1997 sobre Habilitación de Nuevas Formas de Gestión del SNS no excluye ninguna forma jurídica concreta para la gestión de centros sanitarios, siempre y cuando tengan naturaleza o titularidad pública y mantengan el carácter de servicio público de la asistencia. En el apartado 1 del único artículo de la Ley 15/1997 se establece explícitamente que:

«...la gestión y administración de los centros, servicios y establecimientos sanitarios de protección de la salud o de atención sanitaria o sociosanitaria podrá llevarse a cabo directamente, o indirectamente, a través de la constitución de cualesquiera entidades de naturaleza o titularidad pública permitidas en Derecho».

Cada comunidad autónoma realiza la planificación, administración y gestión de los servicios sanitarios de su ordenación territorial, siguiendo las líneas directrices marcadas por la LGS pero con variabilidad en cuanto a la cartera de servicios de sus ciudadanos, eso sí respetando unos niveles básicos citados en la Ley 14/1986, LGS. El organismo gestor máximo en materia sanitaria de las comunidades autónomas es la Consejería de Sanidad, que es la encargada de confeccionar un Servicio de Salud, integrado por centros ambulatorios (abiertos) y hospitales (cerrados) que proporcionen los servicios planificados en la cartera de servicios de la comunidad autónoma. Cada comunidad autónoma divide el territorio en Áreas Sanitarias, que son las Unidades Básicas Geográficas y Funcionales de la asistencia sanitaria, siendo cada área de salud autónoma, pudiendo establecer sus planes de salud específicos y adecuando los recursos a las necesidades de la población adscrita. Estas áreas sanitarias, previstas en la LGS, se crean para dar cobertura aproximadamente a 200.000 habitantes, existiendo al menos un Centro Hospitalario Terciario y diferentes Centros de Salud, aproximadamente uno por cada 20.000 habitantes.

Durante los primeros gobiernos democráticos de UCD (Unión de Centro Democrático), en 1978, el acuerdo con las comunidades autónomas facilitó la ordenación territorial sanitaria (RD 2221/1978, de 25 de agosto), mediante las normas de confección del Mapa Sanitario de cada comunidad autónoma, requisito previo para la reestructuración de la Atención Primaria. Bajo el gobierno de UCD, en 1978, se creó la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria, con el objetivo de lograr un médico bien formado en lo científico, y que fuera la figura fundamental del sistema sanitario, con la misión de realizar una atención médica integrada y completa. En el fondo, lo que se pretendió fue llevar el nivel que se había alcanzado en los hospitales públicos, con el sistema de residencia MIR, a los consultorios del INSALUD, donde se prestaba una Atención Primaria de menor nivel científico.

En 1980 y 1982 se publicaron los mapas sanitarios de Cataluña y del País Vasco, respectivamente, con una primera planificación de necesidades y objetivos en cuanto a la red de centros de Atención Primaria, siendo la primera transferencia del INSALUD a Cataluña, en 1981. En 1984, paralelamente a la Jerarquización de las Instituciones Sanitarias Abiertas, se publicó el Real Decreto 137/1984 sobre Estructuras Básicas de Salud, en el que se establecieron las Zonas de Salud, los Centros de Salud y los Equipos de Atención Primaria.

Se modificó el Estatuto Jurídico del personal sanitario no facultativo, creándose la modalidad de Enfermería de Atención Primaria, y en 1986 se aprobó la Ley 14/1986, LGS española. En paralelo se fueron produciendo transferencias del INSALUD a Andalucía en 1984, Valencia y País Vasco en 1988 y otras que culminaron a finales de 2001 con las últimas diez comunidades autónomas (Aragón, Asturias, Baleares, Cantabria, Castilla-La Mancha, Castilla-León, Extremadura, La Rioja, Madrid y Murcia).

En Atención Primaria el nuevo modelo requería plantillas a tiempo completo, con posibilidad de acceso para realizar algunas pruebas diagnósticas, con reformas y construcción de nuevos centros, con uso de documentación clínica y formación continuada. Se introdujeron nuevos estamentos profesionales en Atención Primaria, con implantación variable según comunidades autónomas, y se extendió la cobertura asistencial de la Seguridad Social.

Posteriormente, en 1986, la LGS expresó la voluntad política de orientar los servicios sanitarios hacia un modelo de cobertura universal, y de coexistencia de prevención y tratamiento agudo y crónico, y se creó el SNS, como evolución lógica del INSALUD, en la búsqueda de la equidad y de la eficiencia del sistema sanitario. La LGS incorporó dos elementos clave ya en desarrollo en esos momentos como la descentralización mediante las transferencias del INSALUD a las comunidades autónomas y la reforma de la Atención Primaria.

El elemento legislativo clave en el desarrollo de la Atención Primaria fue el ya citado Real Decreto 137/1984 sobre Estructuras Básicas de Salud, en el que se definían los Centros de Salud y los Equipos de Atención Primaria. Destacaron en este decreto el establecimiento de la delimitación territorial de la población (Zonas Básicas de Salud); el trabajo en equipo multidisciplinar (Equipo de Atención Primaria, EAP); una estructura física común (Centro de Salud); la necesidad de coordinación entre distintas administraciones; la atención individualizada y personalizada, y la integración de las actividades curativas con las de promoción y prevención de la salud.

Es de notar que el Real Decreto 137/1984 no modificó ninguno de los siete pilares básicos del sistema previo de Atención Primaria del INSALUD;  manteniéndose el pago por «cartilla», capitación, que después se hizo desaparecer por el pago por salario, y finalmente se ha conservado como modelo mixto (salario más capitación propiamente dicha, en torno al 15% de los ingresos mensuales); la distribución en cupos y la asignación de un médico de cabecera a los asegurados; el papel de control del médico general como gatekeeper del resto del sistema, al menos de manera teórica; el cuadro de especialistas al que derivar obligatoriamente los pacientes; la ausencia de copagos (con la excepción farmacéutica).

En la práctica, el Real Decreto 137/1984 implantó una reforma de la Atención Primaria más orientada a aumentar su capacidad de resolución de problemas que a la mejora de la coordinación, existiendo todavía lagunas muy importantes en el sistema como son la coordinación absolutamente necesaria entre asistencia primaria y especializada;  la Gerencia Única entre los Centros de Salud y el Hospital de Referencia;  la libre elección de médico y de Hospital por los ciudadanos; y un control de calidad y Observatorio de Calidad con publicaciones periódicas de resultados de prácticas clínicas hospitalarias.

Como vemos, la Seguridad Social española tiene como característica formativa y evolutiva la realización, a lo largo de distintas etapas, de diversas medidas políticas, jurídicas y organizativas, pudiendo distinguirse tres etapas evolutivas: la etapa precursora del actual sistema, que abarca desde el 1900 hasta el año 1962. Durante esta etapa se establecieron diversos mecanismos de cobertura de riesgos de trabajo y situaciones de necesidad, y se constituyeron los primeros seguros sociales laborales, creándose la primera Ley de Accidentes de Trabajo, aprobada el 30 de enero de 1900, que configura como social el accidente de trabajo y posibilita al empresario la opción de asegurar su responsabilidad. También en esta etapa se crea el INP, dando inicio, a las medidas reales de protección social, que habrían de ser precursoras de la actual Seguridad Social. En 1919 se creó, también con carácter obligatorio, el Seguro de Retiro Obrero para asalariados entre los 16 y 65 años de edad, cuya retribución no superase determinado límite y en el que se concebía la vejez como invalidez por edad. La financiación del Seguro era bipartita: participaban las empresas y el Estado, Más tarde, en 1929, las trabajadoras de edades entre 16 y 50 años acogidas al Retiro Obrero, quedaron amparadas por un denominado Seguro de Maternidad Obligatorio, que consistía en asistencia médica y monetaria, durante el embarazo, y que estaba subvencionado por el Estado, Diputaciones, Ayuntamientos y sobre todo por cuotas obreras y patronales. En 1931 fue creada, a fin de administrar los fondos estatales, la Caja Nacional contra el Paro Forzoso, mediante el otorgamiento de abonos a las entidades aseguradoras por el importe de los subsidios a los desempleados. En 1938 se creó el Fuero del Trabajo, y con esta medida se propició la implantación de un seguro que terminara con la dispersión existente. Después, la Ley de Bases de 1938 ejecutó las declaraciones del Fuero del Trabajo creando un mecanismo de protección familiar: el régimen obligatorio de subsidios familiares. La gestión de estos seguros y subsidios fue asumida por el INP a través de la Caja Nacional de subsidios familiares. En 1947 el subsidio se transformó en Seguro de Vejez e Invalidez y solamente podría ser gestionado por el Instituto de Reformas Sociales. De 1953 a 1962 fueron creados también diversos regímenes especiales o seguros sociales de base profesional, como los del sector agrario y del mar, el de los estudiantes y del servicio doméstico, que tuvieron su cobertura reglamentada por Leyes, Mutualidades y Montepío, respectivamente. Todos ellos fueron contemplados como especiales en la citada Ley de Bases. Por último, de esta etapa precursora merecen destacarse, además, la Protección de la viudedad en el año 1955; la incorporación de los trabajadores autónomos al Mutualismo Laboral en 1960; la generalización, en el año 1961, del Seguro de Enfermedades Profesionales a la totalidad de las enfermedades profesionales conocidas; y la creación en el año 1961 del Seguro Nacional de Desempleo.

La segunda etapa, comprendida entre 1963 y 1972 se suele llamar de «cristalización». En ella se articuló jurídicamente la Seguridad Social como protección conjunta de situaciones de necesidad y fueron sentados determinados principios que hoy perduran. En esta etapa se aprueban las bases de un sistema integrado de mayor alcance profesional. Asimismo, tuvo lugar un proceso de ampliación a lo largo del cual se instauró una Seguridad Social de índole corporativa, sindical, con tendencia a la universalización bajo la responsabilidad del Estado español, siendo entonces cuando se desarrolló la actual estructura legislativa de la Seguridad Social.

La tercera etapa comprende desde el año 1972 hasta la actualidad. En esta etapa se tomaron importantes medidas de reordenación y racionalización de la acción protectora; por la reforma de la estructura organizativa y, sobre todo, por la consagración constitucional de la Seguridad Social y la extensión de su ámbito subjetivo a todos los ciudadanos, creando una estructura diferenciada en: la Secretaría de Estado de la Seguridad Social, que bajo la autoridad del Ministro, le corresponden las funciones de dirección y tutela de las Entidades Gestoras y de los Servicios Comunes de la Seguridad Social; el impulso y la dirección de la ordenación jurídica del sistema de dicha Seguridad; la dirección y coordinación de la gestión de sus recursos financieros y gastos; y la planificación y tutela de la gestión ejercida por las entidades colaboradoras; el Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS), que es una Entidad Gestora con personalidad jurídica propia, adscrita al Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales a través de la Secretaría de Estado de la Seguridad Social, y cuya competencia genérica se extiende a la gestión y administración de las prestaciones económicas del Sistema de la Seguridad Social, excepto aquellas cuya gestión está atribuida al Instituto de Mayores y Servicios Sociales o a los servicios competentes de las comunidades autónomas; la Tesorería General de la Seguridad Social, que constituye un servicio común de la Seguridad Social, dotado de personalidad jurídica propia, al que compete la gestión de los recursos económicos y la administración financiera del sistema, con base en los principios de solidaridad financiera y caja única; la Secretaría de Estado de Servicios Sociales, Familias y Discapacidad y, dentro de ella, el Instituto de Mayores y Servicios Sociales (IMSERSO), Entidad Gestora de la Seguridad Social, incorporada en el Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales y adscrita a la Secretaría de Estado de Servicios Sociales, Familias y Discapacidad, dotada de personalidad jurídica, a la que se encomienda gestionar las pensiones no contributivas y las de los servicios complementarios de las prestaciones del Sistema de la Seguridad Social, orientadas principalmente a los colectivos de la Tercera Edad, Minusválidos y otros. El IMSERSO ha transferido sus competencias a todas las comunidades autónomas, excepto las ciudades también autónomas de Ceuta y Melilla; también dentro de la Secretaría de Estado de Servicios Sociales, Familias y Discapacidad, la Secretaría General de Empleo, y el Servicio Público de Empleo Estatal, que es un organismo autónomo, dotado de personalidad jurídica y adscrito al Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales a través de la Secretaría General de Empleo.

2.2.  SISTEMA SANITARIO ESPAÑOL ACTUAL

España es un país, con datos del 2007, de una población de 43,6 millones de habitantes; una esperanza de vida de 77,6 años los hombres y de 84,1 años las mujeres; un crecimiento anual de la población (2010-2015) de 0,82%; población menor de 15 años de 14,8%; población mayor de 60 años del 22,2%; tasa de fertilidad por mujer de 1,6; tasa bruta de natalidad de 11; tasa bruta de mortalidad de 8,7; con un PIB (en miles de millones de euros) de 1.050; con un crecimiento medio anual del PIB (2002-2007) del 3,8%; y un PIB per cápita de 32.020 $; tiene un gasto sanitario (% del PIB) de 8,4; 3,1 médicos por cada 1.000 habitantes y 3,5 camas de hospital por 1.000 habitantes.

En la figura 15 están reflejados, durante el periodo del año 2000 al 2007, los datos demográficos (esperanza de vida); datos de recursos sanitarios (camas hospitalarias); indicadores sanitarios (número de consultas per cápita); gasto sanitario (total, público y privado) del SNS de España. (Fuente: ECO-SALUD OCDE 2008).

España es una monarquía parlamentaria que con la promulgación de la Carta Magna de 1978, desarrolló una profunda transformación del Estado y de su estructura política. Territorialmente la organización política del Estado Español es a través de un gobierno central parlamentario y 17 comunidades autónomas descentralizadas con sus respectivos gobiernos y parlamentos.

El gobierno central a través del Ministerio de Sanidad tiene la responsabilidad de promover la coordinación y cooperación en el sector sanitario. A partir del año 1986 se realiza la transformación de un Sistema de Seguridad Social (modelo Bismarck) de financiación de los servicios sanitarios por medio de cuotas de las empresas y trabajadores, a un modelo Beveridge con financiación y responsabilidad estatal a través de los impuestos y de los presupuestos generales del Estado. El proceso de descentralizacion se completa en el año 2002, quedando configurado el Estado en 17 comunidades autónomas.

El traspaso de funciones y servicios a las comunidades autónomas comenzó en el año 1981 con Cataluña y concluyó en el año 2001, según los Reales Decretos:

• Cataluña: Real Decreto 1517/1981, de 8 de julio.
• Andalucía: Real Decreto 400/1984, de 22 de febrero.
• País Vasco: Real Decreto 1536/1984, de 6 de noviembre.
• Valencia: Real Decreto 1612/1987, de 27 de noviembre.
• Navarra: Real Decreto 1680/1990, de 28 de diciembre.
• Galicia: Real Decreto 1679/1990, de 28 de diciembre.
• Canarias: Real Decreto 446/1994, de 11 de marzo.
• Asturias: Real Decreto 1471/2001, de 27 de diciembre.
• Cantabria: Real Decreto 1472/2001, de 27 de diciembre.
• La Rioja: Real Decreto 1473/2001, de 27 de diciembre.
• Murcia: Real Decreto 1474/2001, de 27 de diciembre.
• Aragón: Real Decreto 1475/2001, de 27 de diciembre.
• Castilla-La Mancha: Real Decreto 1476/2001, de 27 de diciembre.
• Extremadura: Real Decreto 1477/2001, de 27 de diciembre.
• Baleares: Real Decreto 1478/2001, de 27 de diciembre.
• Madrid: Real Decreto 1479/2001, de 27 de diciembre.
• Castilla y León: Real Decreto 1480/2001, de 27 de diciembre.

La estructura organizativa es desde la LGS con un gobierno central a través del Ministerio de Sanidad que asume la responsabilidad de áreas estratégicas como la coordinación general y la legislación sanitaria básica; la definición de la cartera de servicios básica del SNS; la política farmacéutica; y la educación sanitaria de pre y posgrado; y la gestión, es decir, el Ministerio tiene el poder legislativo, establece los sistemas de información y asegura la cooperación entre las diferentes comunidades autónomas. Las 17 comunidades autónomas tienen a su vez poderes de planificación y capacidad para organizar sus servicios de salud, respetando la cartera de servicios básica fijada por el gobierno central. Dentro del Ministerio y con participación de todas las comunidades autónomas se crea el Consejo Interterritorial de Sanidad con la finalidad de promover la cohesión y la calidad del sistema, principios básicos de la Ley de Cohesión y Calidad del SNS del año 2003. El Ministerio es responsable directamente de la planificación, gestión y administración de la comunidades autónomas de Ceuta y Melilla, en materia sanitaria por medio del Instituto Nacional de Gestión Sanitaria (INGESA), que surge a raíz del Real Decreto 840/2002, de 2 de agosto, que modifica y desarrolla la estructura básica del Ministerio de Sanidad y Consumo, y considera imprescindible la adaptación del INSALUD en una entidad de menor dimensión, conservando la misma personalidad jurídica, económica, presupuestaria y patrimonial, la naturaleza de Entidad Gestora de la Seguridad Social y las funciones de gestión de los derechos y obligaciones del INSALUD, que pasa a denominarse Instituto Nacional de Gestión Sanitaria. En la figura 16 está reflejada la estructura organizativa del SNS de España. (Fuente: Ministerio de Salud. 2006).

Culminado el proceso de transferencias a las comunidades autónomas, a este nuevo Instituto le corresponde la gestión de los derechos y obligaciones del INSALUD, así como las prestaciones sanitarias en el ámbito territorial de las Ciudades de Ceuta y Melilla y realizar cuantas otras actividades sean necesarias para el normal funcionamiento de sus servicios, en el marco de lo establecido en la disposición transitoria tercera de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.

Figura 16. Spain: Financing of health care, 2002

Todas las comunidades autónomas deciden cómo organizar y proporcionar los servicios sanitarios y configuran su mapa sanitario con divisiones territoriales en las mencionadas Áreas Sanitarias que tienen la responsabilidad de dar cobertura sanitaria a la población adscrita a su Área. Esta distribución recientemente está siendo cambiada en alguna de las comunidades autónomas, como la de Madrid a favor de la creación de un Área Única Sanitaria de gestión y planificación. Las autoridades locales tienen un papel muy limitado de funciones quedando éstas relegadas a la salud ambiental e higiene y vacunaciones.

En cuanto a la financiación, todos los gastos sanitarios públicos (a excepción de los fondos mutuales de los funcionarios, como MUFACE) se cubren con los impuestos generales del Estado (modelo adquirido en el 2001 como reemplazo al de Seguridad Social y contribución de empresarios y trabajadores). Existe copago farmacéutico a excepción de los jubilados. La cobertura es universal, con cobertura al 99,8% de la población, incluyendo indigentes y población inmigrante. Los funcionarios pueden optar libremente a la asistencia dentro de la asistencia pública del SNS o por la asistencia sanitaria privada a través de alguna de las aseguradoras concertadas. Existen aseguradoras privadas que ofrecen cobertura adicional complementaria que a menudo se compra para paliar las largas listas de espera diagnóstica y quirúrgica del SNS. En el 2003 el 18,7% de la población tenía contratado algún tipo de seguro privado.

En las comunidades autónomas las dos principales fuentes de financiación son los impuestos y las asignaciones del gobierno central. Los fondos mutuales de los funcionarios se financian con un 70% a cargo del Estado y un 30% con contribuciones de los propios funcionarios. Otra fuente complementaria de financiación y totalmente vital para el sostenimiento del sistema son los ingresos privados, bien directos o a través de los seguros privados (en el año 2001, 5.500.000 ciudadanos tenían algún tipo de seguro privado en España). Esto supuso en el 2003 el 23,7% del gasto total en sanidad, que fue del 7,4% del PIB, con un gasto per cápita de 1.771 dólares. En el sector público en España no hay oficialmente copago, por el momento, a excepción del pago por medicamentos y en las prótesis no implantables.

La asistencia en España se diferencia estructuralmente en Asistencia Primaria y Asistencia Especializada o Hospitalaria, asistencias no coordinadas e independientes con Gerencias distintas y no interrelacionadas, lo cual supone un gran problema funcional y de eficacia y eficiencia para el sistema.

Desde 1984 la Asistencia Primaria ha experimentado un gran proceso de reforma. La Asistencia Primaria en España es predominantemente pública. La mayoría de los médicos pertenecen al sector público y son asalariados. Los médicos de Asistencia Primaria actúan en teoría como llave de acceso al resto de la asistencia sanitaria (gatekeepers) y son el primer punto de contacto con el sistema. En el año 2001 había 50 médicos de Asistencia Primaria por 100.000 habitantes, una de las cifras más bajas de Europa, motivo por el cual hay un elevadísimo número de ingresos hospitalarios directamente a través del servicio de urgencias hospitalario. En el año 2004 sólo el 21,5% de las urgencias hospitalarias fueron motivadas por derivaciones de los médicos de Asistencia Primaria, el resto fueron ingresos directos. La asistencia especializada se realiza en hospitales la mayoría públicos.

El principal problema del SNS es la falta de coordinación entre Asistencia Primaria y especializada, con duplicidad de historias clínicas y archivos, retrasos y duplicidad de pruebas diagnósticas y tiempos largos de espera en diagnósticos y tratamientos especializados hospitalarios. En cuanto a las fuentes de financiación, tradicionalmente los gastos hospitalarios se reembolsan retrospectivamente sin negociaciones previas. En el año 1990 se empezaron a realizar contratos programa y pagos prospectivos por sistemas de ajustes de riesgos, en particular por los grupos relacionados por el diagnóstico (GRDs). Posteriormente, en el año 1997 surgen modelos de gestión innovadores en los hospitales a través de las Fundaciones, que en definitiva son hospitales públicos, con actividad clínica igual pero con estatus de fundación, siendo unidades autónomas con menos control burocrático externo.

España en el 2001 tenía 4 camas hospitalarias por 1.000 habitantes y el 39% de los hospitales eran públicos. Hay una red extensa de ambulatorios y Centros de Salud para consultas externas. En el 2000 el número de médicos era de 3,2 por 1.000 habitantes, similar a la media europea, y el número de enfermeras relativamente más bajo de la media con 3,7 por 1.000 habitantes (véase figura 15).

Durante los años ochenta y noventa el SNS sufrió grandes reformas con la extensión de la cobertura universal; se promulgo la LGS en el 1986; la Ley de Nuevas Formas de Gestión en el 2001; y la Ley de Cohesión y Calidad del SNS en el 2003. Durante estos años se reformó la asistencia primaria, reforzando su posición y ampliando las horas de trabajo de los profesionales sanitarios; se cambió de modelo sanitario de financiación, (financiación estatal por medio de los presupuestos generales del Estado);  además se ha realizado una profunda descentralización delegando las competencias sanitarias a las Consejerías de Sanidad de las comunidades autónomas. Asimismo, se ha incrementado el número de hospitales y camas hospitalarias gracias a las nuevas formas de colaboración público-privadas (PPP, PFI) en la mayoría de las comunidades autónomas.

No obstante todo esto, el reto sigue siendo la escasez de infraestructuras en Asistencia Primaria; las largas listas de espera diagnóstica, y quirúrgica; la masificación de las urgencias hospitalarias; y el mal funcionamiento del servicio de ambulancias para los traslados no urgentes con grandes demoras en el servicio; con escasez de servicios socio-sanitarios de rehabilitación, asistencia al anciano y a las personas discapacitadas.