En este apartado abordaremos inicialmente las barreras que pueden presentarse a la implantación de una historia de salud desde los puntos de vista económico y organizativo. Posteriormente, pasaremos a analizar las distintas modalidades de historia de salud que hemos presentado en este capítulo y a extraer una conclusión general al respecto.
3.1. BARRERAS PARA LA ADOPCIÓN DE LA HISTORIA DE SALUD
La implantación de un sistema tan amplio como la historia de salud cuenta con una serie de barreras económicas y organizativas.
3.1.1. Aspectos económicos
En lo que se refiere a los aspectos económicos, la consideración inicial recae siempre sobre el elevado coste de un proyecto de historia de salud de ámbito regional o nacional y en el hecho de que el beneficiario de los posibles ahorros es el organismo financiador mientras que los costes de implantación deben ser soportados por el proveedor directo del servicio. Desde un punto de vista global, estudios demuestran que un sistema de este tipo puede ser considerado una inversión que permitirá obtener ahorros en el gasto global del sistema sanitario en el medio plazo 28. En este sentido, los sistemas sanitarios pueden disponer de mecanismos de compensación e incentivos a los establecimientos sanitarios y profesionales que faciliten la adopción de la historia de salud.
3.1.2. Aspectos organizativos
Otro obstáculo a la generalización de la historia de salud es su adopción por el colectivo médico. En particular, uno de los aspectos que más le preocupa es la facilidad de uso y el tiempo de respuesta de los sistemas informáticos. Esta preocupación se traduce en desconfianza y recelo a la informatización, constituyendo todo ello una importante barrera para la adopción de la historia de salud. Sin embargo, en sendos estudios se ha demostrado que el uso de la prescripción electrónica, por ejemplo, no es, en su conjunto, un proceso más lento que el proceso manual 29, 30, siendo indudables sus ventajas tanto en disponibilidad como en legibilidad.
Otro aspecto que preocupa a los profesionales sanitarios es la interferencia en la relación médico-paciente. Esto se debe a la sensación de inseguridad del paciente respecto a quién puede consultar su historia de salud y a la sensación de que en ciertos momentos de la consulta, el médico parezca prestar más atención a la pantalla que a él mismo. Respecto al primero de estos puntos, cabe señalar que la confidencialidad que proporciona un sistema informático debe ser netamente superior a cualquier sistema en papel, debiendo la legislación y normativa dotarlo de la seguridad jurídica correspondiente. Para ello se deben habilitar medidas de control de acceso, las autorizaciones en función de los perfiles de uso, el registro del usuario y puesto desde el que se han consultado/modificado los datos, las auditorías sistemáticas de la actividad de los usuarios, etc. Todas estas medidas deben ser comunicadas correctamente a los ciudadanos con objeto de crear el clima de confianza en el sistema informático que soporte la historia de salud. Por otra parte, el soporte papel en sí mismo es un medio altamente inseguro no quedando constancia de su lectura o copia, de quién y cuándo se efectúa su modificación y siendo susceptible de extravío o pérdida irrecuperable.
En cuanto a la relación entre el médico y el paciente en el momento de la consulta, cabe decir que, un uso adecuado de la historia de salud, debe permitir aumentar el grado de confianza del paciente en dicha relación si se le hace partícipe del contenido de su historia, utilizándola como herramienta de educación para la salud e involucrándolo en el proceso curativo. De hecho, en encuesta subjetiva efectuada a nivel nacional en los Estados Unidos en clínicas en las que se emplea la historia clínica electrónica, el concepto «mejora de la comunicación con el paciente» ha obtenido una puntuación de 4,28 sobre 5, ocupando la tercera posición sobre 14 conceptos; los dos primeros eran la «mayor accesibilidad a la información clínica del paciente» y la «mejora de los flujos de trabajo» con puntuaciones 4,6 y 4,49, respectivamente 31. Por otra parte, las nuevas tecnologías se encuentran presentes cada vez más en nuestra vida, los pacientes están mejor informados disponiendo de fuentes alternativas de información por lo que la historia de salud debe ser percibida como una evolución natural del sector sanitario.
Finalmente, encontramos el recelo ante el uso de las nuevas herramientas informáticas que ciertos profesionales pueden llegar a desarrollar. Ello debe ser abordado mediante formación específica sobre el uso de estas herramientas, siendo recomendable que dicha formación sea impartida por personas con el mismo perfil profesional. Adicionalmente, los sistemas informáticos deben ser diseñados haciendo especial énfasis en la facilidad de uso y en la orientación hacia la simplificación de las tareas, especialmente las administrativas. Estos sistemas deberán proporcionar una respuesta rápida al usuario, de forma que en comparación con el uso del soporte papel, la historia de salud no represente un mayor esfuerzo en tiempo.
3.2. CONVENIENCIA DE UN SISTEMA DE INFORMACIÓN INTEGRADO DE SALUD
De forma general, podríamos decir que un sistema integrado puede ser más fácilmente implantado en aquellas organizaciones que se han dotado de la estructura de gobierno que les permita unificar sus sistemas y aplicaciones en un único sistema de información. En esta línea, se encuentran las organizaciones sanitarias donde, por ejemplo, los sistemas de información hospitalaria y de atención primaria implantados han madurado hasta tal punto que pronto deban ser reemplazados, ya sea por obsolescencia tecnológica, por necesidades funcionales no satisfechas o por la dificultad de integrar la información de los distintos aplicativos implantados.
Esta estructura de gobierno requiere un liderazgo manifiesto de la dirección para transmitir la visión y los valores propios de un sistema integrado, venciendo las resistencias que, sin duda, se producirán, especialmente en aquellas organizaciones donde el desarrollo informático se encuentre más avanzado. Así, los miembros más representativos del sistema sanitario deben verse reflejados en la concepción del sistema de información de forma que todos ellos se sientan partícipes del mismo objetivo.
Otro escenario en el que esta aproximación puede ser adecuada es aquel en el que los sistemas de información se encuentran en fase incipiente, como sucede en los países en desarrollo. Dichas organizaciones sanitarias disponen de la oportunidad de implantar sistemas integrados que solventen sus necesidades de información bajo una concepción unificada, evitando la complejidad de interoperabilidad que introducen los escenarios no integrados. Efectivamente, ya que los escenarios donde conviven múltiples aplicaciones, ya sean desarrollos propios o productos de terceros, requieren un gran esfuerzo de integración, no alcanzando los resultados que se obtienen mediante sistemas de información integrados 32. En esta línea y a modo de ejemplo, conceptos básicos como el episodio a menudo responden a definiciones y, por tanto, alcances diferentes en función del sistema de información al que se refieran. Tomemos el siguiente ejemplo: un paciente que es atendido en urgencias, es hospitalizado y al ser dado de alta debe ser visto por un especialista en consultas externas y finalmente seguido por su médico de familia. Seguramente habrá sistemas informáticos que consideren cada admisión como un episodio administrativo diferente, habrá otros que consideren un episodio de urgencias, otro de hospitalización, otro de consultas externas y, probablemente, consultas independientes y desvinculadas en atención primaria. Un sistema integrado, sin embargo, permitirá asociar todos los encuentros y actividades asistenciales a un único proceso independientemente del nivel asistencial, si los profesionales implicados así lo consideran oportuno.
De hecho, la consideración de los siguientes aspectos favorece la elección de sistemas de información integrados frente a la integración de sistemas:
- Alto nivel de codificación de los datos.
- Modelos de datos complejos.
- Número alto de organizaciones implicadas.
- Complejidad de los intercambios de información.
Por otra parte, los sistemas integrados de salud presentan una serie de ventajas entre las que se encuentran el mejor soporte a la continuidad asistencial gracias a la capacidad para compartir fácilmente episodios entre atención primaria y especializada. Efectivamente, un sistema integrado permite materializar más fácilmente la visión que sitúa al paciente en el centro del sistema, puesto que esta concepción es compartida por todos sus módulos.
La explotación de la información, igualmente, arroja mejores resultados dado que los vínculos entre la información están explicitados y los datos son registrados en catálogos comunes y compartidos. La información está estructurada siendo comparable y facilitando la asistencia al ciudadano, la gestión e investigación clínicas y epidemiológicas. En particular, la investigación se beneficia de la amplitud de la población atendida, el histórico de encuentros registrados así como de los tratamientos y procesos asistenciales aplicados y los resultados obtenidos. Esto es algo más difícil de implementar en un sistema basado en la integración de fuentes o aplicaciones. En efecto, esta última aproximación requiere esfuerzos de catalogación adicionales debido a que cada fuente tenderá a emplear codificaciones diferentes además de que las poblaciones estarán fragmentadas.
Un sistema integrado permite instaurar más fácilmente medidas de control de calidad, tales como la detección de errores en el proceso asistencial, el seguimiento de las prácticas de la medicina basada en la evidencia y la prevención de la salud 33.
Desde el punto de vista del usuario, los sistemas integrados son igualmente más indicados por cuanto el usuario maneja un único sistema informático. En los sistemas basados en la integración de aplicaciones, los datos de las distintas fuentes son visualizados homogéneamente pero no pueden ser modificados más que en las aplicaciones origen, lo que obliga al usuario a usar múltiples fuentes de datos.
En contraposición, los sistemas integrados requieren un apoyo claro y manifiesto de la dirección y la colaboración de todos los agentes implicados en su diseño e implantación. De lo contrario, los esfuerzos no darán los frutos esperados. En particular, la implantación de este tipo de sistema de información debe acompañarse del lanzamiento de medidas o regulaciones que respalden los objetivos por él perseguidos.
3.3. CONVENIENCIA DE UN SISTEMA INTEGRADOR DE FUENTES DE INFORMACIÓN
La integración de diversas fuentes de información es una alternativa que demuestra su utilidad en escenarios marcados por la multiplicidad de sistemas informáticos tanto en atención primaria como especializada, ya que se trata de un modelo que no interfiere con las políticas particulares de los centros sanitarios, no requiriendo más que la integración de estos sistemas locales con un registro centralizado que actúa como agregador de datos y herramienta de visualización. Esta característica precisamente favorece su implantación puesto que se alimenta de datos registrados en sistemas ya implantados. Esta alternativa ha sido empleada con éxito en Escocia 34, por ejemplo, donde la «historia de salud de urgencias» es puesta al día cada vez que un dato de dicha historia es actualizado en su sistema origen.
El despliegue de este modelo de historia de salud es relativamente rápido por cuanto los esfuerzos se concentran en la conversión de datos a formatos comunes (interoperabilidad semántica) y en la integración de las citadas fuentes con el núcleo centralizado de la historia.
Otra característica relevante se encuentra en la modalidad de visualización de datos que, habitualmente, suele basarse en el uso de navegadores de Internet; estos navegadores presentan como ventaja la prácticamente nula instalación de aplicaciones en los ordenadores clientes, la facilidad con que la información puede ser distribuida a través de redes corporativas, llegando a cualquier profesional sanitario, o incluso su difusión a través de Internet. Esto último permite facilitar el acceso a los ciudadanos a sus propias historias de salud de una forma en que no se requieren desarrollos informáticos adicionales.
Como contrapartida, la agregación de fuentes presenta como inconvenientes la necesidad de crear y mantener mecanismos de conversión de datos a formatos comunes ya que frecuentemente cada sistema informático emplea sus propios códigos, escalas y unidades de medida.
Igualmente, la actualización de los sistemas origen puede presentar inconvenientes, especialmente en lo que se refiere a la financiación. Así es, puesto que el beneficio de la implantación de una historia de salud regional o nacional se distribuye entre todo el sistema sanitario, la financiación de la primera implantación y, especialmente, los cambios derivados de las actualizaciones de los sistemas origen pueden ser causa de conflicto en cuanto a quién soporta el coste de los cambios debidos a actualizaciones de los sistemas locales, por ejemplo: el sistema sanitario en su conjunto o cada uno de los centros sanitarios independientemente.
Las modificaciones en los sistemas origen también repercuten en cuanto a la complejidad de la evolución del sistema por cuanto se requiere una planificación detallada en el momento en que alguna de las aplicaciones debe ser actualizada, dadas las repercusiones que esto ocasionará en el núcleo centralizado y los mecanismos de interoperabilidad semántica.
3.4. CONVENIENCIA DE UN REGISTRO DE PUNTEROS
El registro centralizado de punteros es una alternativa que presenta un impacto muy bajo en los sistemas de información existentes, ya que simplemente se trata de un canal que redirige las peticiones hacia los propios sistemas informáticos que albergan los datos. Puesto que no requiere centralización alguna de datos de carácter clínico, esta alternativa es adecuada precisamente si se desea evitar esto último, lo que puede ser adecuado en ciertos sistemas sanitarios donde la cultura de propiedad de los datos del paciente esté muy arraigada. Otras características destacables de esta modalidad se manifiestan en la actualización de la historia de salud dada su construcción dinámica en el momento en que es solicitada y la potenciación del uso de estándares en los sistemas de información, imprescindibles para el éxito de esta alternativa.
En contraposición, esta modalidad requiere que los sistemas informáticos origen presten servicio a las peticiones con una disponibilidad 24×7, lo que puede no ser un requisito exigente si hablamos de hospitales de cierto tamaño y con recursos informáticos suficientes, pero que sí puede serlo para las clínicas o, incluso, consultas individuales de atención primaria. En el supuesto de que algún sistema informático no responda en el momento de la petición, el usuario obtiene información incompleta del paciente.
Sin embargo, esta alternativa podría ser adecuada en un escenario más amplio, como puede ser la consulta de historias de salud entre sistemas sanitarios. En un escenario de este tipo, podría ser recomendable crear un broker centralizado que permitiera a cualquier sistema de salud obtener la correspondiente historia de salud del ciudadano en su sistema sanitario origen. De esta forma, el broker simplemente identificaría el sistema informático que contiene la historia de salud del ciudadano y la entregaría al sistema sanitario demandante; el broker no registraría datos de salud de ningún ciudadano y evitaría la interacción directa entre sistemas con objeto de averiguar dónde se encuentran los datos de salud del paciente.
Aparte del caso holandés que hemos visto previamente, podemos citar como ejemplo de implementación de esta alternativa el sistema sanitario Clalit 35 (Israel) donde los datos médicos son consultados dinámicamente en el momento en que un usuario autorizado lo solicita, recuperándolos de sus fuentes originales y unificándolos en una única historia de salud.
3.5. CONCLUSIÓN
Como vemos, las distintas modalidades de creación de una historia de salud de ámbito regional o nacional presentan una serie de ventajas e inconvenientes en función de las características propias del sistema sanitario correspondiente.
A modo de resumen, podríamos asimilar la situación que se produce en los sistemas de información de salud con lo que ha sucedido en el pasado con los sistemas de gestión empresarial. En efecto, la informatización de la gestión empresarial fue abordada por áreas estancas (contabilidad, facturación, gestión de almacenes, mantenimiento, gestión comercial, control de gestión, etc.) en función de su adaptación a la informática: nivel de codificación de los datos, facilidad de adaptación de la operativa diaria, necesidad de explotación de la información, etc.
En este fragmentado escenario, características tales como la presentación de la información de forma unificada o la comunicación de datos entre las diferentes aplicaciones requerían un importante esfuerzo de integración de aplicaciones, no logrando habitualmente los requisitos perseguidos debido a que los distintos subsistemas no habían sido concebidos para ello.
Con el transcurso del tiempo, sin embargo, surgieron sistemas integrados (basados inicialmente sobre soluciones sectoriales que fueron generalizados a otras áreas de la economía) cubriendo la mayor parte de la gestión empresarial, los denominados ERP (Enterprise Resource Planning) y, actualmente, los denominados ERP extendidos que incluyen la gestión de la cadena de suministro integrando incluso a los proveedores en los sistemas de información corporativos. Hoy en día, la aproximación basada en ERP extentidos es la más empleada en compañías grandes y medianas, quienes difícilmente se embarcarán en la integración de soluciones parciales.
Figura 17. Alternativas de integración de módulos de un ERP
En el sector sanitario, además de los aspectos puramente tecnológicos, confluyen aspectos de otra índole con igual o incluso mayor relevancia; entre ellos se encuentran el grado de informatización alcanzado en los centros sanitarios de forma independiente, especialmente hospitales, la sensibilidad hacia la propiedad de la información de los centros y los profesionales, la independencia en la gestión y en las políticas referentes a los sistemas de información, la capacidad para la toma de decisiones centralizada y la implantación de políticas comunes. Estos aspectos tienden a inclinar la decisión de implementación de la historia de salud hacia alguna de las alternativas citadas, aquella que más se adecua a las características propias del sistema sanitario.
De esta forma, aquellos sistemas de salud que opten por la implantación de un sistema integrado, podrán ver la evolución de la historia de salud de una forma similar a la evolución de los ERP extendidos; así podríamos decir que nos encontramos ante el nacimiento de los primeros ERP extendidos de salud, siendo ejemplos de ello los sistemas Diraya y VistA. En este tipo de sistema sanitario, y a pesar de la complejidad del sector, los sistemas de información de salud previsiblemente seguirán el mismo camino que los sistemas de gestión empresarial, consolidándose a largo plazo las soluciones integrales frente a las aproximaciones parciales.
Por otra parte, aquellos sistemas sanitarios en los que se opte por una alternativa integradora harán un mayor uso de los mecanismos de interoperabilidad entre sistemas informáticos.
Figura 18. Alternativas de integración de módulos de la historia de salud
28 Denis Protti. «Moving Toward a Single Comprehensive Electronic Health Record for Every Citizen in Andalucía, Spain». Healthcare Quarterly, vol. 10, n.°4, 2007.
29/sup> Lisa Pizziferri, Anne F. Kittler, Lynn A. Volk, Melissa M.Honour, et al. «Primary care physician time utilization before and after implementation of an electronic health record: A time-motion study». Journal of Biomedical Informatics, vol. 38, Issue 3, June 2005.
30 J. Marc Overhage, MD, PhD, Susan Perkins, PhD, William M. Tierney, MD, and Clement J. McDonald, MD. «Controlled Trial of Direct Physician Order Entry: Effects on Physicians’ Time Utilization in Ambulatory Primary Care Internal Medicine Practices». Journal of the American Medical Informatics Association, vol. 8, n.°4 Jul/August, 2001.
31 David Gans, John Kralewsky, Terry Hammons and Bryan Dowd. «Medical groups’ adoption of electronic health records and information systems». Health Affairs, September-October 2005.
32 Wes Rishel. In Healthcare, Application Integration Does Not Produce Fully Integrated Applications. Gartner Group.
33 «The best medical care in the U.S.». BusinessWeek, 17, July 2006.
34 Jonathan Edwards. Case Study: Scotland's Emergency Care Summary Is a First Step Toward a NationalHealth Information Exchange. Gartner Group.
35 Jonathan Edwards. Case Study: Clalit Health Services Creates the Basis for Health Information Ex- change in Israel. Gartner Group.
