3. Integración de los equipos asistenciales a los procesos de gestión

3.1.  CONTRATOS DE GESTIÓN/PROGRAMA

Dentro de las tendencias que han orientado a gran parte de los países de la OCDE ^{31, 32} que han ido realizando reformas en sus sistemas sanitarios para controlar el crecimiento del gasto sanitario público, mejorar su eficiencia y la satisfacción de los ciudadanos, han existido y existen dos posiciones extremas que delimitan las propuestas de mejora de la eficiencia de los servicios públicos. Para unos, las deficiencias del sector público están originadas en la baja calidad de las técnicas e instrumentos de gestión utilizados, mientras que en el extremo opuesto están los que mantienen que el sector público es ineficiente de manera inherente y los aspectos relevantes de su reforma no son las técnicas de gestión a utilizar en sus organizaciones, sino el modo de reducir al mínimo imprescindible el gasto sanitario para garantizar la seguridad de las personas ³³.

Por lo que las propuestas de reforma pueden ir desde alternativas de privatización a otras soluciones de transformación específica en aquellos puntos clave que permitan extender un proceso de innovación en el sistema público, lo que algunos autores han denominado radicalismo selectivo ³⁴. Aunque en algunas regiones o países se han realizado actuaciones encaminadas hacia la privatización de parte o totalidad de los servicios, dadas las dificultades e imperfecciones que posee el mercado en los sistemas sanitarios, las reformas europeas mayoritariamente han avanzado hacia rediseñar y configurar sus actuales sistemas administrados públicamente, hacia sistemas de competencia interna con mayor flexibilidad de gestión, y huir de los sistemas de competencia abiertos donde las relaciones se fijan exclusivamente por la ley de la oferta y la demanda.

Podríamos considerar que estas reformas sanitarias comparten los siguientes principios ³⁵:

• La división entre la financiación y la provisión, donde el Estado mantiene su papel de  financiador pero la provisión de los servicios está garantizada por medio de un abanico de proveedores públicos, privados y voluntarios.
• Introducción de cambios en la financiación a los proveedores. Los recursos públicos no son asignados por medio de un proceso burocrático, sino distribuidos por la oferta y demanda de los servicios al mejor centro sanitario en función de la calidad y precio que oferta.
• Mejorar la posición de los ciudadanos frente a los servicios sanitarios por medio del  aumento de su capacidad de elección.

3.2.  SEPARACIÓN DE LAS FUNCIONES DE FINANCIACIÓN, COMPRA Y PROVISIÓN

En nuestro país, algunas de estas reformas vienen asociadas a propuestas con bastante recorrido, habiéndose iniciado en la década de los noventa, la primera de ellas contemplada en el año 1991 en el llamado Informe Abril ³⁶, en el que una de las recomendaciones principales radicaba en la  separación de las funciones de autoridad sanitaria, compra de servicios y provisión ^{37, 38}, que esquemáticamente pudiéramos definir como ³⁹:

• La función de autoridad (financiación) recae en el Ministerio de Sanidad y las comunidades autónomas desde que poseen las transferencias en materia de sanidad, a ellos les corresponderían los aspectos de elaborar el Plan de Salud que oriente todas las acciones sanitarias, determine las prestaciones en función de las prioridades establecidas por el Plan y las disponibilidades financieras y estableciera los recursos económicos para hacer efectivas las prestaciones de una forma equitativa a toda la población.
• La función de aseguramiento (compra) recae en los servicios regionales de salud de las comunidades autónomas. Sus actividades más importantes serían las de adecuar la oferta de servicios a las necesidades de cada territorio, establecer los criterios de distribución territorial de presupuestos y objetivos y establecer la política de compra de prestaciones sanitarias con los centros proveedores o de las prestaciones complementarias (transporte sanitario, prótesis, etc.).
• Por último, la función de provisión recae en los centros sanitarios con la responsabilidad de ofertar unos servicios de calidad a la población accesibles y satisfactorios; estos centros deben estar dotados de la autonomía e incentivos suficientes para cumplir los objetivos dentro del presupuesto asignado.

Con posterioridad a la presentación del informe en el año 1997 ⁴⁰, el Congreso de los Diputados aceptó las propuestas de la Subcomisión de Consolidación y Modernización del SNS, que proponía entre otras acciones proseguir en los esfuerzos por separar las funciones de planificación, financiación, compra y provisión de servicios, configurando los centros asistenciales como organizaciones autónomas, con facultades de decisión efectivas y responsables en cuanto a la gestión. Paralelamente a estas propuestas, se desarrollaron aspectos normativos que permitieron la constitución de distintas fórmulas de gestión de empresas sanitarias públicas ⁴¹, que se han ido desarrollando en algunas comunidades autónomas y la contratación de la prestación de los servicios con empresas sanitarias privadas bajo contratos de carácter mercantil.

3.3.  VINCULACIÓN DE LA FINANCIACIÓN CON LOS RESULTADOS.
CONTRATO PROGRAMA/CONTRATO DE GESTIÓN

Con independencia de que se adopten otras fórmulas de gestión que posibiliten la separación real de estas funciones de financiación, compra y provisión con la creación de fundaciones o empresas públicas, desde hace algunos años se viene desarrollando una fórmula que permite la separación virtual de estas competencias con la introducción de los Contratos Programas/Contratos de Gestión (CP/CG) en las organizaciones sanitarias ⁴².

Los contratos son los instrumentos que permiten a cualquier organización o empresa acceder a los recursos financieros, humanos, tecnológicos o de cualquier otra índole, que le son necesarios para el cumplimineto de los objetivos. En ellos se refleja con más o menos perfección los contenidos y alcance, los instrumentos de control e incentivos a los que están sometidos cada uno de los agentes, y las posibles penalizaciones/bonificaciones por su incumplimiento o mejora. Por lo tanto, también se entiende que la función directiva debe incorporar entre sus actividades no sólo la propia gestión de los contratos, sino que debe coordinar tanto el conjunto de individuos que compone la organización como las empresas u organizaciones externas como un solo colectivo y mantener cierta coherencia entre los incentivos y elementos de control que vinculan a unos y a otros para alcanzar las metas que se desean.

En los hospitales y centros sanitarios tradicionales no es aplicable esta lógica contractual donde se recogen los elementos de compromiso de cada parte de una forma acordada y no sólo por el propio carácter legal de los mismos sino por la propia naturaleza de los servicios sanitarios: incertidumbre, complejidad y relaciones de carácter temporal de duración indeterminada ⁴³, de ahí la implementación de instrumentros que permitan trasladar una cierta lógica contractual al gobierno de las instituciones sanitarias.

Conceptualmente, el CP/CG se puede definir como un instrumento de relación entre la entidad financiadora con los centros sanitarios públicos que vincula la actividad con el presupuesto asignado a cada centro ⁴⁴. Los objetivos principales del CP/CG son transmitir con claridad las obligaciones y objetivos definidos para cada centro, promover la autonomía y descentralización en la gestión, estimular la eficiencia y posibilitar la competencia interna gestionada.

Probablemente, las fortalezas de los CP/CG descansan en tres puntos clave:

• Facilitar la sustitución del uso de la autoridad, como mecanismo de gobierno, por la de descentralización de las decisiones en los centros asistenciales que mejorarán el nivel de autonomía manteniendo los objetivos institucionales. Los objetivos son fijados en una negociación entre las partes implicadas, aspecto que facilita que los centros de salud se constituyan en centros de beneficio para la organización ⁴⁵. Descentralizar las decisiones ofrece múltiples beneficios potenciales ya que reduce la necesidad de comunicar grandes cantidades de información y adoptar decisiones basadas en medidas y cálculos agregados desde el nivel central. Permite usar mejor la información local y adaptar más fácilmente las decisiones a la situación particular de un centro.
  Dotar a los profesionales de la capacidad de responsabilidad y autoridad para decidir cómo organizar su trabajo, ha demostrado reportar grandes beneficios en términos de mayor productividad, disminución de los costes, perfeccionamiento del servicio al cliente e incremento de la satisfacción de los profesionales ⁴⁶.
• Permite clarificar las responsabilidades de cada uno de los centros y sentar un procedimiento de dirección participativa por objetivos que facilita producir actividades sanitarias asociadas a las necesidades y problemas de salud de la  población. El procedimiento de  contratación (definición del contrato, contenido, evaluación del cumplimiento...) debe estar dentro del ciclo de planificación (determinación de problemas, disposición de medios, ordenación de las actuaciones, evaluación...) para que exista una concordancia entre las responsabilidades de la autoridad sanitaria y las actuaciones de los centros asistenciales ⁴⁷.
• Introduce un cambio en el sistema de incentivos organizativos e individuales basado en la obtención de resultados, en vez de la linealidad y homogeneidad retributiva independiente del  rendimiento ⁴⁸. Los posibles  incentivos económicos ligados al CP/CG, aunque tienen un papel limitado para resolver todos los problemas del sistema sanitario, permiten avanzar en la línea de las múltiples ocasiones en las que se ha recomendado la modificación de los sistemas de incentivación, para sacar de la rigidez retributiva en la que se encontraban los profesionales del INSALUD.

Para que el CP/CG sea una herramienta de gestión útil debería orientar la actitud de los gestores de las instituciones sanitarias y que les ayude a responder a las tres preguntas que se plantean en cualquier otra empresa ⁴⁹:

• La gestión de mercado (¿qué hacer?).
• La gestión de producto (¿cómo hacerlo?).
• La gestión económico-financiera (¿con qué recursos?).

La primera de ellas, gestión de mercado, no se refiere a los aspectos más prosaicos de la mercadotecnia, sino que es un concepto mucho más amplio de evaluación de las necesidades de los clientes y la posibilidad de poder segmentar la población en diferentes grupos en función de sus distintas necesidades y preferencias (programas infantiles, rehabilitación, etc.) con el detenido análisis de qué áreas no están suficientemente cubiertas y la anticipación de cómo evolucionará la demanda en los próximos años. Es una orientación de los servicios  mucho más evolucionada que el ¿qué sabemos hacer? o ¿qué nos gustaría hacer?

El proceso de producción ⁵⁰ de las organizaciones sanitarias es complejo, en las que prácticamente cada paciente es un proceso asistencial diferente que va requiriendo la  utilización de diversos recursos del propio o de otro centro sanitario, que son decididos por el profesional responsable de su cuidado. Este proceso de atención personal, coordinada y multiprofesional, requiere que cada paciente consiga el número óptimo de recursos para recuperar o mantener su salud. Desde esta perspectiva, son tremendamente importantes los aspectos de coordinación de los cuidados pero sobre todo los aspectos de protocolización y práctica asistencial que permitan una disminución de la variabilidad de la práctica asistencial. De forma que la gestión del producto va íntimamente ligada a los aspectos de gestión clínica.

Por último, la gestión financiera no debe ser considerada sólo como los procedimientos de administración y ejecución adecuada del presupuesto, sino garantizar que se cuentan con los recursos financieros necesarios y que se gestionan de un modo que permiten obtener la máxima rentabilidad de los mismos.

De este modo, el CP/CG debe recoger la suma de los acuerdos de actividad pactados dentro de cada centro con los diferentes servicios o unidades sanitarias, con sus criterios de calidad, así como por los recursos necesarios para conseguirlos. Simultáneamente se debe disponer de un sistema de información y evaluación que nos permite conocer el cumplimiento de objetivos tanto en el aspecto asistencial ⁵¹ como en el consumo de recursos ^{52, 53}.

A pesar de las posibilidades que ofrece el CP/CG, posee algunas limitaciones que le restan efectividad y que algunos autores resumen en tres grandes apartados:

• Probablemente el defecto más importante sea la separación de las acciones sanitarias en los dos niveles asistenciales Atención Primaria/Atención Especializada (AP/AE), lo que dificulta la coordinación interniveles y resta operatividad al planificador en su estrategia de salud. A pesar de que se hacen esfuerzos por unir estas acciones por medio de algún clausulado común o el conocimiento mutuo del CP/CG de los dos niveles, en la mayor parte de las ocasiones no traspasa la declaración de intenciones sin ningún resultado integrador, y la descoordinación y a veces contradicción de las actuaciones crece en la misma proporción que la dificultad del cumplimiento del CP/ CG de cada gerencia.
• Excesiva interferencia del planificador en la gestión, marcando objetivos e indicadores que son parámetros propios del gestor (estancia media, número de programadas...) y que en algunas ocasiones puede hacer peligrar el verdadero espíritu del CP/CG de ofrecer autonomía a los centros dentro de los objetivos del sistema. Interferencia que se ve incrementada en la asimetría del poder de negociación entre las partes, en las que en no pocas ocasiones prevalece la relación jerárquica entre los distintos agentes.
• Existe poca asociación con los Planes de Salud ⁵⁴ y, salvo algunas actividades de AP, escasa definición de objetivos en salud; por lo que en ocasiones lo que se está intentando es mejorar la productividad de la capacidad instalada, que suele ser meritorio pero a veces esta actividad no resulta del todo pertinente o sin repercusiones positivas sobre el estado de salud, situaciones que no son suficientes para alcanzar los objetivos de salud y equidad perseguidos. Máxime cuando el carácter anual de los CG/CP, introduce una limitación para alcanzar los objetivos a largo plazo, si no están perfectamente incardinados en un Plan.
  Por lo que a las mejoras a introducir deberían ir por eliminar estas deficiencia además de potenciar tanto la relación de una forma real del presupuesto con la actividad, lo que exige un mejor conocimiento de los costes de producción y su relación con el producto; y la introducción de cambios en la asignación presupuestaria que permitiera gestionar el presupuesto de manera global, facilitando la sustituibilidad de los factores productivos.
  Dentro de los aspectos favorables, cabe destacar que ha mejorado la descentralización y el nivel de autonomía de los centros. El beneficio teórico esperado por la devolución de la toma de decisiones sobre la organización de su trabajo a los centros y profesionales ⁵⁵, está basado en las ventajas que aporta la utilización de la información local con mayor facilidad de adaptación de los servicios a situaciones particulares, un incremento de la productividad, una disminución de los costes así como un perfeccionamiento del servicio con el incremento de satisfacción de usuarios y profesionales. Estas ventajas teóricas están teniendo una correlación con la evolución temporal de los indicadores de evaluación, si bien es imposible atribuirlas exclusivamente al uso de CG.

Con respecto a la gestión económica, el seguimiento longitudinal de la gestión presupuestaria de los centros y la comparación entre centros de distintas comunidades autónomas que trabajaban con y sin CG ⁵⁶, resalta que aunque los objetivos de contención de gasto eran excesivamente optimistas, sí se ha conseguido una mayor disciplina financiera y un incremento significativo de la eficiencia relativa, lo que sin duda tiene efectos beneficiosos tanto para la contención del endeudamiento público como para la ganancia de credibilidad del sector sanitario en la gestión de los recursos que los ciudadanos depositan en él.

Por último, y, probablemente, el efecto más importante, es el cambio en el método de trabajo y cultural que ha supuesto el CG, gracias a la introducción de una dirección participativa por objetivos. La necesidad de hacer el ejercicio anual entre los distintos niveles de la organización, de preparar los objetivos e iniciar el circuito de propuesta de objetivos-negociación-pacto-evaluación y nuevo proceso de  propuesta para el periodo próximo, está permitiendo desarrollar una mayor comunicación y conocimiento interno, han facilitado la mejora y fiabilidad de la información y sentado un procedimiento estable y periódico de evaluación, lo que está facilitando a las organizaciones sanitarias públicas adaptarse a los cambios.

3.4.  RELACIONES PRIMARIA/ESPECIALIZADA

Una de las opiniones casi unánimes entre los distintos agentes sanitarios, ciudadanos, profesionales y gestores, es que existen problemas de coordinación entre los distintos ámbitos asistenciales. Esta descoordinación asistencial genera unos altos costes, aunque no se han realizado estudios que los hayan cuantificado con precisión, generados por tres aspectos fundamentales ⁵⁷:

• Mala comunicación interprofesional que conlleva una dificultad en la toma de decisiones clínicas de los profesionales de ambos niveles. La ausencia o el no seguimiento de unos adecuados circuitos de intercambio de información (parte de interconsulta, informe al alta con información clínica...) hace que se dupliquen actividades, y se demoren decisiones clínicas repitiendo consultas innecesarias con el consiguiente despilfarro económico, insatisfacción del usuario e incluso riesgo de mala práctica profesional y iatrogénica.
• Discrepancia de criterios asistenciales que provoca el no reconocimiento de las actividades realizadas por el otro profesional, la no aceptación de las limitaciones y responsabilidades propias de cada especialidad; llegando hasta el enfrentamiento personal y la desacreditación entre unos y otros. El paciente se ve envuelto en el conflicto sin saber a quién otorgar su confianza, debatiéndose entre decidirse por los consejos que le ofrece el especialista en medicina de familia generados desde la continuidad de los cuidados y de su mayor conocimiento personal, o, por el contrario, aceptar las recomendaciones del especialista del segundo nivel, generados del mayor grado de conocimientos y el acceso a otras tecnologías más sofisticadas. En muchas ocasiones, se decide por hacer una mezcla de las dos recomendaciones (hace lo que le apetece) o solicita una tercera opinión (servicios de urgencia hospitalaria, cambio de médico de familia, consultas privadas, etc.) soluciones igualmente ineficientes.
• Mala calidad percibida por el usuario, debido a los múltiples trámites e información ofrecida desde los distintos niveles que genera una imagen de desorganización y a veces de discontinuidad.

Estos tres tipos de problemas no son independientes, pudiendo presentarse combinados entre sí de distinta forma y proporción. Imaginemos la idea que puede tener un paciente del servicio que recibe cuando en una interconsulta entre los dos niveles aparecen problemas de intercambio de información, de discrepancia entre las recomendaciones profesionales y de dificultad en el acceso a las consultas.

Las soluciones diseñadas para atajar este problema han venido desde tres perspectivas distintas, todas ellas sin un suficiente desarrollo:

• Introducir coordinación por la vía jerárquica, por medio de un Gerente de Área/Director que tuviera autoridad sobre las Gerencias de AP y AE y con responsabilidad para la oferta integral de los servicios dentro de su demarcación territorial.
• La dependencia única de todos los servicios asistenciales en un solo Gerente/Director, fórmula que se ha dado en llamar oligopolio local. Posee las mismas ventajas de sinergia organizativa que la opción anterior y además puede generar ciertas economías de escala en la gestión.
• La introducción de incentivos de mercado entre AP/AE por medio de la compra de servicios. Esta solución obligaría a mejorar el nivel de resolución de la AP, evitando derivaciones improcedentes, a identificar al mejor proveedor de los servicios especializados mientras que generaría una sensación de cliente interno en la AE como fuente de captación y envío de pacientes. Situación que provocaría una coordinación intrínseca y posicionaría a la AP como puerta de entrada del sistema.

Sea cual fuere la fórmula escogida o la mezcla de las tres opciones, parece adecuado comenzar por una relación personal más directa que permita el reconocimiento mutuo de las funciones de los dos niveles asistenciales y del papel del médico de familia y su distinto patrón diagnóstico del especialista.

El médico de familia atiende los problemas de salud de la población en los estadios más precoces de su historia natural, cuando los síntomas son vagos y no son fácilmente identificables con una enfermedad u órgano determinado. El médico de familia utiliza el tiempo como una importante arma diagnóstica y terapéutica, en los múltiples contactos que su relación de cuidados continuos le brinda para el conocimiento del paciente y su capacidad para cooperar con él. Muchos problemas de salud no van a tener nunca un diagnóstico definitivo y en gran parte son debidos a las relaciones de estrés del individuo con su medio familiar y entorno.

En esta realidad, el esfuerzo fundamental del médico de familia al diseñar su estrategia diagnóstica, se basa en la sucesión escalonada de las pruebas diagnósticas sencillas, seguras y económicas que van mejorando la especificidad hasta que se confirma o rechaza la hipótesis diagnóstica. Utiliza pruebas en las que prima la alta sensibilidad, tratando de evitar la aparición de falsos negativos que son portadores de enfermedades y que  quedarían sin diagnóstico y tratamiento.

La AE se centra en un determinado grupo de enfermedades, órganos o procedimientos, viendo a los pacientes en un estadio más avanzado en la historia natural y donde existe más probabilidad de que los pacientes que acuden a sus consultas padezcan una enfermedad (odd de prevalencia). El especialista se ve obligado, en un número reducido de contactos con el paciente, a que de ninguna manera se le pueda escapar una enfermedad. De esta manera, se utilizan una batería de pruebas diagnósticas en las que tiene que primar la alta especificidad que soporte un diagnóstico  y tratamiento certero.

Una adecuada utilización de estos dos niveles asistenciales ha mostrado ser más eficiente y facilitar el mejor control del gasto sanitario, que en aquellos países de acceso directo al especialista.

La pretensión de determinados especialistas de que todos los pacientes enviados a sus consultas posean enfermedades de su especialidad (cien por cien de verdaderos positivos y cero por ciento de falsos positivos), generaría un número importante de personas  subsidiarias de beneficiarse de un tratamiento que quedaría sin diagnosticar adecuadamente (falsos negativos) o de una sobreutilización de pruebas diagnósticas en AP para mejorar el nivel de especificidad. Máxime cuando en muchas de estas especialidades  las enfermedades atendidas son de baja o muy baja prevalencia entre la población.

La labor de filtro (gatekeeping) que ejerce el médico general es la de aumentar la prevalencia de las enfermedades en las consultas de AE e incrementar el valor predictivo positivo de las pruebas que utilizan los especialistas y con ello se justifica la agresividad, coste y peligrosidad de las mismas.

Para fortalecer esta función de filtro y mejorar en la coordinación entre los dos niveles, los proyectos de mejora deben  perseguir los siguientes objetivos:

• Ofrecer continuidad en los servicios asistenciales:
  • Mejorar la información disponible en los dos niveles asistenciales y la convergencia en los criterios asistenciales.
  • Disminuir la repetición de estudios diagnósticos.
  • Aumentar la satisfacción de los profesionales.
• Aumentar la competencia y capacidad de resolución de AP:
  • Mejorar el nivel científico y técnico.
  • Delimitar qué enfermedades y hasta qué punto deben ser tratadas en AP.
  • Facilitar el acceso a pruebas complementarias y estudios básicos.
  • Fomentar una utilización adecuada de la tecnología y de las interconsultas a la AE.
• Mejorar la capacidad de resolución de la AE:
  • Facilitar que la actividad se centre sólo en los pacientes que se beneficien de su nivel asistencial.
  • Fomentar la utilización adecuada de la tecnología y la disminución de la iatrogenia.
• Aumentar la satisfacción de los usuarios:
  • Disminuir los trámites de acceso y facilitar los procedimientos de cambio entre los dos niveles.
  • Aumentar la percepción de cliente común para el servicio sanitario.