1. La evaluación económica: tipos de evaluación

1.1.  FUNDAMENTOS DE LA EVALUACIÓN ECONÓMICA

Suele convenirse que la evaluación económica de los programas sanitarios se fundamenta en los principios de la Economía del Bienestar, parcela de la ciencia económica encargada de ofrecer criterios para tomar decisiones sociales o colectivas. No obstante, existe un enfoque específico en el marco del establecimiento de prioridades sanitarias, conocido como extra-bienestarismo (extra-welfarism), que desafía los supuestos tradicionales de la Economía del Bienestar, postulando unos fundamentos diferentes. En las páginas siguientes, aunque explicaremos someramente en qué consiste este último enfoque, nuestra exposición se centrará en la descripción del enfoque mayoritariamente aceptado de la Economía del Bienestar.

1.1.1. Las preferencias individuales y su medición en el sector sanitario

El primer principio que establece la Economía del Bienestar es que las personas toman decisiones de forma tal que su bienestar sea el mayor posible (en Economía se dice que «maximizan su utilidad») sujetos a una determinada restricción (por ejemplo, tiempo, dinero…).

El anterior supuesto no hace más que recoger la explicación económica estándar sobre el comportamiento de los consumidores en los mercados. En primer lugar, se conviene que los consumidores demandan bienes y servicios porque su consumo les proporciona bienestar o utilidad. En segundo lugar, como los recursos disponibles (su renta o ingresos) no son ilimitados, y los bienes no suelen ser gratuitos (no son bienes «libres» como el aire), los consumidores eligen consumir aquellos bienes que les proporcionan la mayor utilidad posible, revelando de esta forma sus preferencias. Por último, la intensidad con que el consumidor prefiere un bien sobre otro (intensidad de preferencias) se reflejará en la máxima cantidad de dinero que está dispuesto a pagar por cada uno de ellos. Si del consumo del bien en cuestión sólo se beneficia el consumidor, no afectando a terceros (no hay «externalidades»), y los precios no están intervenidos por el sector público, en principio puede suponerse que dichos precios estarán reflejando la disposición a pagar por cada unidad del bien.

Un ejemplo que puede ilustrar esta visión sobre la demanda de los consumidores en los mercados es el caso de los pantalones vaqueros. Si una persona compra unos vaqueros lavados a la piedra en lugar de unos tejanos normales, cuando los precios de ambos son compatibles con su restricción presupuestaria, diremos que esa persona prefiere los pantalones lavados a la piedra a los vaqueros normales, siendo el precio que paga expresión de la intensidad con que los prefiere (esto es, de la magnitud del bienestar que le generan).

Ciertamente, el esquema descrito parece razonable para bienes como el de nuestro ejemplo. La cuestión es si también es razonable para tecnologías sanitarias como las intervenciones quirúrgicas, los medicamentos, las pruebas diagnósticas, las vacunas, etc., ya que son esos bienes los que incumben al tipo de decisiones que nos interesan.

En apariencia, hay tres objeciones que podrían hacer inviable el concepto de preferencia individual y su medición en el seno del sector sanitario:

• Lo inapropiado de suponer que pueda haber una «preferencia» por la asistencia sanitaria.
• La ausencia de un «mercado» sanitario con todo lo que esto conlleva (no hay elecciones ni hay precios).
• La existencia de incertidumbre en la toma de decisiones sanitarias.

Como veremos, sin embargo, estas objeciones no son irreversibles, no pudiendo ninguna de ellas contradecir el primer supuesto de la Economía del Bienestar.

Comenzando por la primera de las objeciones, en efecto podría afirmarse, por ejemplo, que no cabe hablar de «preferencia» por recibir un tratamiento que implica someterse a una intervención quirúrgica con un cierto riesgo de muerte perioperativa, que exige una convalecencia de varias semanas en el hospital y que conlleva efectos adversos en el corto plazo. Por suerte, la teoría del consumidor se ha perfeccionado lo suficiente como para distinguir entre los bienes y sus «características» ². Las personas no van al médico ni toman medicinas porque tales acciones encierren un valor en sí mismas, sino porque son medios para poder gozar de mejor salud. La razón fundamental por la que se demanda asistencia sanitaria es por los beneficios que reporta su consumo sobre la salud, no porque ser operado y permanecer ingresado en un hospital durante la convalecencia sea algo deseable por sí mismo. Puede afirmarse, por tanto, que la demanda de asistencia sanitaria es una demanda «derivada» de otra más fundamental, que es la demanda de salud ³, y que una persona al decidir si consume o no asistencia sanitaria, valorará el efecto que dicha asistencia tiene sobre su salud, y si el bienestar que ello le depara es suficiente como para compensar lo que le cuesta adquirirla.

Llegamos así a la segunda de las objeciones planteadas: la ausencia de un mercado sanitario. A este respecto, no puede negarse que en la mayoría de los países desarrollados la financiación e incluso la producción de asistencia sanitaria es mayoritariamente pública. No cabe hablar por tanto de un mercado sanitario propiamente dicho, en el que cada usuario determina de forma directa qué programa sanitario debe ser financiado a partir de sus preferencias y su renta disponible. La decisión acerca de qué programas deben integrar el catálogo de prestaciones sanitarias financiadas con dinero público corresponde a un planificador (decision-maker) que supuestamente obra en nombre de los usuarios. Nos encontramos así con un tipo de decisiones (las decisiones sociales o macro) en las que no hay un mercado formal, no siendo observables directamente las preferencias de la población cubierta (no hay revelación de preferencias vía elecciones de mercado) ni mensurables a través de los precios.

Frente a esta objeción cabe formular dos precisiones: en primer lugar, que no exista mercado no significa que las decisiones del planificador no estén informadas por las preferencias individuales. La evaluación económica asume un juicio de valor ampliamente aceptado en los sistemas democráticos, a saber: «cada persona es el mejor juez de su propio bienestar». Este principio denominado soberanía del consumidor cuando rige el mercado, soberanía del ciudadano cuando estamos fuera del mercado, sugiere en definitiva que hay que dar «voz» a las preferencias individuales, de manera que, bien directamente en los mercados cuando sea posible, bien indirectamente informando las decisiones que toman las autoridades en nombre de la colectividad, la decisión final acabe sustentándose en las preferencias individuales. Otra cuestión diferente es cómo deben agregarse las preferencias individuales, pero esto lo veremos más adelante.

En segundo lugar, que no haya mercado no significa que no pueda medirse la intensidad de las preferencias por la salud. La imposibilidad de observar elecciones en un mercado, no impide la medición de las preferencias individuales. Para ello la evaluación económica utiliza encuestas, en las que se pide a los encuestados que declaren su preferencia por el efecto que tienen sobre la salud los programas sanitarios que se desea evaluar. La intensidad con que se prefiere cada efecto o resultado puede expresarse en varias unidades, cada una de las cuales define un tipo específico de evaluación económica. Así, por ejemplo, el análisis coste-beneficio suele preguntar por la máxima cantidad de dinero que estaría dispuesto a pagar el encuestado por ver mejorada su salud. Obtenemos así una medida monetaria de la ganancia en salud a pesar de no existir un precio de mercado.

Una cuestión relacionada con lo anterior es la relativa a qué preferencias medir, esto es, de quiénes deben provenir las preferencias. El origen de las mismas dependerá de la perspectiva adoptada para el análisis. Si pretendemos tomar una decisión a nivel micro, donde se trata de determinar el tratamiento óptimo para un paciente individual, parece lógico adoptar la perspectiva del paciente, teniendo en cuenta únicamente sus preferencias. Sin embargo, si pretendemos establecer prioridades entre programas sanitarios que afectan a la distribución de recursos públicos, entonces la perspectiva adecuada es la denominada perspectiva social (societal perspective). Como esta perspectiva intenta ser representativa del interés colectivo antes que de intereses de grupos particulares (pacientes, familiares, médicos, proveedores…), son las preferencias de la población general (también llamadas preferencias de la comunidad) las que deben ser tenidas en cuenta. En este sentido se pronuncia el Panel de Expertos sobre Coste-Efectividad en Salud y Medicina cuyas conclusiones pueden consultarse en Weinstein et al., (1996). Como resulta obvio, entrevistar al público en general y no a los pacientes, quienes poseen una experiencia en los estados de salud objeto de valoración, requiere informar debidamente las preferencias de los entrevistados si quiere evitarse problemas de imprecisión en la declaración de preferencias ⁴.

La última de las objeciones que formulábamos anteriormente tiene que ver con el carácter incierto de las decisiones sanitarias, lo cual complica el análisis efectuado hasta ahora, pero no lo hace imposible. De nuevo, la teoría económica nos brinda una «salida» airosa al problema. La teoría de la utilidad esperada (von Neumann y Morgenstern, 1944) nos dice que las personas eligen entre alternativas que entrañan correr algún tipo de riesgo (como exponerse a los efectos secundarios de un medicamento) de forma que intentan maximizar su utilidad esperada. La maximización de la utilidad esperada simplemente representa una determinada forma de combinar las utilidades asociadas a los resultados de los programas sanitarios con sus respectivas probabilidades de ocurrencia. Este procedimiento se ilustra con la figura del siguiente recuadro.

En resumen, hemos comprobado que es factible fundamentar las elecciones entre programas sanitarios alternativos sobre el concepto de preferencia individual y su medición, ya sea en términos monetarios, como disposición a pagar por la salud, ya sea en forma de índices de bienestar, como utilidad de la salud. El problema ahora es asignar recursos sociales a partir de esta información.

1.1.2.  Las preferencias sociales y la asignación de los recursos sanitarios

La Economía del Bienestar formula un segundo principio, según el cual la preferencia de la sociedad debe basarse en la agregación de las preferencias individuales. Por tanto, la asignación de los recursos sanitarios –en la medida en que queramos que respondan al interés colectivo– deberá basarse en la agregación de las preferencias individuales. Esto significa que el planificador sanitario en cuestión tendrá como objetivo maximizar el bienestar social que deparan los programas sanitarios, sujeto a la consabida e inevitable restricción presupuestaria, y que dicho bienestar social será una combinación de las preferencias individuales de la población general. Este problema «asignativo» podría representarse en términos esquemáticos como:

		Maximizar:
		Sujeto a:

donde Bi representa la ganancia en bienestar social que se deriva del programa sanitario i, Ci representa los costes asociados, λi indica la proporción del programa i que es adoptada, y P es el presupuesto total disponible.

La cuestión que queda por dilucidar es cómo llegar a construir ese bienestar social Bi a partir de las preferencias individuales. Las dos formas habituales son como se describe a continuación:

• El criterio de compensación. Puesto que al efectuar la distribución de los recursos sanitarios habrá «ganadores» (gente que percibe que los beneficios de los programas son mayores que los costes) y «perdedores» (gente para la que los costes exceden los beneficios), si la disposición a pagar de los primeros excede de la suma que los segundos estarían dispuestos a aceptar como compensación por su pérdida de bienestar, entonces debería procederse a financiar el programa objeto de evaluación. Este concepto de compensación ⁵ es el fundamento que subyace al análisis coste-beneficio, ya que en él se maximizan los recursos atendiendo al beneficio monetario neto (=  beneficios monetarios  –  costes monetarios).
• La función de bienestar social. Sumando las utilidades individuales de la población obtenemos la utilidad agregada de cada programa sanitario. Esta utilidad social será comparada con los costes a fin de priorizar los distintos programas. Este concepto de función de bienestar social ⁶ es el utilizado en el análisis coste-utilidad, donde se maximiza el número de AVAC.

1.1.3.  Críticas a los fundamentos de la economía del Bienestar

Una vez examinados los fundamentos teóricos sobre los que se asienta el enfoque de la evaluación económica, repasaremos tres críticas a los mismos que consideramos relevantes.

En primer lugar, podría argumentarse que la disposición a pagar de los individuos no sólo está determinada por las preferencias, sino también por el nivel de renta. Así, disponer de una restricción presupuestaria holgada confiere poder de compra, de forma que la disposición a pagar variará con la renta y la riqueza. Este problema de los efectos de la renta puede soslayarse renunciando a medir el bienestar que ocasionan las ganancias de salud en términos monetarios y recurriendo, en consecuencia, a otro tipo de medidas como los índices numéricos de utilidad (por ejemplo, AVAC). Sin embargo, hay autores (por ejemplo, Klose, 2003) que plantean que incluso en caso de utilizar medidas como los AVAC, no podemos estar seguros de que las preferencias por la salud no se vean afectadas por el nivel de renta. Si las preferencias por la salud no pueden separarse de las preferencias por el consumo de otro tipo de bienes, entonces la renta disponible condicionará las valoraciones subjetivas de los entrevistados.

Una segunda crítica es la formulada desde las tesis extra-bienestaristas. Este enfoque sostiene que los recursos no deben asignarse en función del bienestar o utilidad que generan los programas sanitarios, sino atendiendo a las ganancias de salud que proporcionan. Culyer (1989) resume la visión extra-bienestarista con el ejemplo del pobre optimista y el rico melancólico. Un rico que padezca de gota, pero hipocondríaco, vería su propio estado de salud como muy grave, mientras que el pobre con cáncer, al ser un optimista incorregible podría valorar su salud incluso mejor que el rico. Si se persigue maximizar el bienestar social, entonces podría ocurrir que el tratamiento para la gota se priorizase por delante del tratamiento para el cáncer, a tenor de la estructura de preferencias de estas dos personas.

Para el enfoque extra-bienestarista, por tanto, sería preferible definir como objetivo asignativo la maximización de la salud antes que la maximización del bienestar social. Esto implica la utilización de medidas de efectividad (por ejemplo, años de vida ganados) para medir los beneficios sanitarios antes que medidas basadas en las preferencias como la disposición a pagar o los AVAC. El tipo de evaluación económica conocido como análisis coste-efectividad –cuyas principales características describimos en el epígrafe 1.2.2– encontraría justificación en esta visión extra-bienestarista ⁷.

Sin embargo, surgen varios problemas al abrazar esta opción. En primer lugar, todas las herramientas de medición de las preferencias por la salud desarrolladas desde 1970 hasta ahora lo han sido precisamente con la intención de medir eso, preferencias. En este sentido, querer reducir los AVAC a medidas que simplemente puntúan el cambio en la salud del entrevistado (medidas de calidad de vida relacionada con la salud) y no su preferencia por dicho cambio parece algo contradictorio. En segundo lugar, si recurrimos a medidas «objetivas» del cambio en salud del tipo de número de vidas salvadas, volumen de masa ósea ganada o porcentaje de reducción de la tasa de glucemia, quedan muy reducidas nuestras posibilidades de evaluación, pues no podríamos comparar entre sí programas que produzcan resultados distintos. Finalmente, y lo que es más importante, la toma de decisiones ya no estaría informada por las preferencias de los ciudadanos, sino que sería una decisión ajena a sus opiniones.

Por último, hay autores (por ejemplo, Wagstaff, 1991) que llaman la atención sobre la denominada disyuntiva equidad-eficiencia (equity-efficiency tradeoff). En la medida en que el objetivo del planificador sea sólo maximizar la suma de utilidades individuales (o de disposiciones a pagar individuales) sólo estamos atendiendo a la eficiencia, pero no a la equidad. Esto implica omitir del análisis consideraciones sobre las diferencias iniciales en los estados de salud (la gravedad) así como otras características como el nivel de renta o la edad.

Los aspectos de equidad pueden incorporarse al análisis mediante la ponderación de las ganancias de bienestar, de forma que sean privilegiados aquellos grupos a los que se quiere favorecer. Por ejemplo, el denominado argumento de los fair-innings acuñado por Williams (1997), sostiene que una misma ganancia de salud tiene mayor valor social si recae en una persona joven que una persona mayor, ya que es trágico que una persona vea truncada su vida antes de alcanzar la edad media vigente en su sociedad, mientras que cada año que se prolonga la supervivencia más allá de esa misma edad media son años de vida «prestados». Para recoger este argumento, habría que estimar pesos de equidad (equity-weights) por edades, de manera que las utilidades de los más jóvenes recibiesen un mayor peso que las utilidades de los más viejos.

1.2.  TIPOS DE EVALUACIÓN

Los cuatro tipos de evaluación económica que vamos a estudiar identifican por coste de un programa sanitario el valor que tienen los recursos utilizados en el siguiente mejor uso alternativo. Esto es lo que se conoce como coste de oportunidad. Como los recursos son limitados, utilizar más personal clínico, más dependencias, más pruebas de laboratorio, etc., para tratar una determinada patología representa renunciar al beneficio que podría obtenerse empleando todos esos recursos en otro tratamiento diferente. El coste de oportunidad se expresa en unidades monetarias, obteniéndose en principio como el producto de cada uno de los recursos consumidos en la intervención por su precio unitario ⁸. Este concepto será desarrollado en mayor profundidad en el epígrafe 2.1.

Puesto que el coste es común a los distintos tipos de evaluación económica, la clave para diferenciarlos radica en la unidad en que se mida el efecto o resultado que tiene el programa sanitario sobre la salud. Como se verá, de forma adicional, puede establecerse alguna otra distinción entre ellos en la medida en que sean capaces o no de recoger otro tipo de beneficios aparte de las ganancias de salud.

1.2.1.  Análisis de minimización de costes (AMC)

Este tipo de análisis compara los programas sanitarios atendiendo únicamente a sus diferencias en el coste de los recursos empleados (costes netos). Por tanto, la minimización de costes sólo se aplica cuando las alternativas evaluadas producen los mismos efectos (en rigor, es necesario demostrar que los resultados son idénticos). Como resulta obvio, puesto que los resultados de salud –difíciles de medir en muchas ocasiones– no entran en el análisis, este tipo de evaluación económica es más sencillo de llevar a cabo que las restantes modalidades. Lógicamente, también su aplicabilidad es más limitada, pues son escasas las situaciones en las que las tecnologías objeto de evaluación, incluso en el supuesto de dos tratamientos para un mismo problema de salud, muestran una coincidencia absoluta en sus resultados ⁹.

1.2.2.  Análisis coste-efectividad (ACE)

Esta técnica es de aplicación cuando comparamos programas cuyos resultados pueden reducirse a una única dimensión (por ejemplo, años de vida ganados, fracturas evitadas). Las alternativas se priorizan atendiendo a sus ratios coste por unidad de efecto (por ejemplo, euros por año de vida ganado, dólares por cada caso de cáncer detectado, etc.). Las unidades de efecto o efectividad pueden ser de dos tipos: unidades naturales (o físicas) y medidas de calidad de vida relacionada con la salud (CVRS).

Las primeras reciben ese nombre para resaltar que son medidas objetivas, que no son objeto de valoración subjetiva por los pacientes o el público en general. No obstante, en principio cabe suponer que las preferencias serán crecientes en efectividad, de manera que a mayor efectividad mayor bienestar. En este sentido, hay medidas en unidades naturales estrechamente relacionadas con el bienestar del paciente (por ejemplo, número de úlceras evitadas, número de muertes evitadas, años de vida ganados) mientras que otras tienen un carácter «intermedio» o instrumental (por ejemplo, número de cánceres detectados, tasa de reducción de la presión arterial).

Las medidas de CVRS consisten en puntuaciones otorgadas por los entrevistados a distintas preguntas o ítems que pretenden cubrir las diferentes dimensiones de la CVRS (movilidad, dolor, capacidad para ejercer el cuidado personal, etc.). Estas medidas, aunque valoran la percepción subjetiva del entrevistado sobre la ganancia en CVRS que proporciona un tratamiento, no son medidas basadas en las preferencias. La razón fundamental por la cual no miden preferencias es porque atribuyen arbitrariamente la misma importancia a cada uno de los niveles en que puede descomponerse cada dimensión de la CVRS. Además, las puntuaciones de estas medidas sólo tienen propiedades ordinales, lo cual significa que al comparar dos alternativas entre sí con distinta puntuación sólo podemos decir que una refleja una mayor CVRS que la otra, pero no cuánto más. Desde este punto de vista, su utilidad para la evaluación económica es muy escasa, ya que como veremos en el epígrafe 5, las ratios coste-efectividad son ratios incrementales, para lo cual se necesitan medidas de resultados cardinales.

La principal ventaja del ACE radica precisamente en su objetividad. Siempre que no cuestionemos el objetivo implícito en el análisis (por ejemplo, reducir la atrofia muscular en un 10%) y no exista conflicto entre los resultados de los programas (por ejemplo, un tratamiento aumenta la esperanza de vida a costa de perjudicar la calidad de vida) esta técnica puede ser útil para ayudar a tomar decisiones. Sin embargo, si nos encontramos con programas cuyos resultados difieren en más de una dimensión o que de hecho producen diferentes resultados (por ejemplo, reducir el colesterol frente a ganar agudeza visual), entonces el ACE no servirá para informar el proceso de asignación de recursos.

1.2.3.  Análisis coste-utilidad (ACU)

Esta técnica puede verse como un caso particular del ACE, en el sentido de que también compara las intervenciones sujetas a evaluación en términos de sus ratios coste por unidad de efecto. La diferencia estriba en que la unidad de efecto en este caso son los AVAC, medida que ajusta o pondera los años de vida por la utilidad asociada a la CVRS en que se disfrutan dichos años. Dichos pesos o utilidades son medidas de preferencias que suelen medirse en una escala 0-1 como la que se describía en el Recuadro 1.

Existen diversos métodos para estimar las utilidades, los cuales podrían agruparse según su origen económico o psicométrico. Entre los primeros tenemos técnicas como la lotería estándar (standard gamble) o el intercambio de tiempos (time tradeoff). En el segundo grupo se incluyen las escalas de puntuación (rating scales) siendo la más conocida la escala visual analógica (visual analogue scale).

La gran ventaja del ACU es que puede comparar entre sí todo tipo de programas sanitarios, incluso programas que sólo afectan a la supervivencia con programas que sólo influyen en la CVRS. En este sentido, es claramente superior al ACE. Sin embargo, comparte con aquél el problema de que las ratios coste-utilidad sólo nos informan del coste extra necesario para ganar 1 AVAC adicional, pero no nos dicen por sí mismas cuándo esa ganancia adicional compensa el coste extra en el que se ha de incurrir. Por ejemplo, si un programa sanitario ofrece una ganancia de 2 AVAC mientras que otro sólo proporciona una ganancia de 1 AVAC, pero el primero cuesta el triple que el segundo, ¿cómo podemos saber si merece la pena el coste adicional en que incurriríamos al financiar el primer programa?

1.2.4.  Análisis coste-beneficio (ACB)

Esta técnica expresa todos los beneficios y costes de los programas sanitarios en unidades monetarias, de forma que al ser plenamente comparables:

• Puede juzgarse sin ambigüedad cuándo un programa sanitario merece la pena («vale lo que cuesta») o no: un programa merece la pena siempre que los beneficios superen a los costes.
• Pueden incorporarse al análisis un amplio abanico de beneficios no estrictamente relacionados con la salud. Nos referimos en concreto a beneficios que tienen que ver con el proceso o la forma en que se proporcionan los tratamientos (por ejemplo, que las pruebas sean indoloras), así como a las ganancias de productividad (por ejemplo, las derivadas de una reducción en el periodo de convalecencia).
• Pueden compararse entre sí programas sanitarios con programas de otra índole como educativos, de infraestructuras, de servicios sociales, etc.

Por tanto, el ACB se revela como el tipo de evaluación económica más potente de entre los disponibles, si bien en el ámbito específico de la salud su utilización está menos extendida que el ACE o el ACU. Esto se debe a la existencia de un cierto rechazo frente a la monetización explícita de resultados de salud como la CVRS o las vidas salvadas.

En cuanto a las técnicas que utiliza el ACB para obtener valoraciones monetarias de los beneficios de los programas sanitarios, podemos distinguir dos grandes familias: los métodos de preferencias reveladas y los métodos de preferencias declaradas. El primer grupo de técnicas infiere las valoraciones monetarias de la salud y la vida de las elecciones que realizan los sujetos en los mercados (por ejemplo, el desempeñar trabajos arriesgados). Sin embargo, precisamente por el hecho de que en muchos países no podemos reconocer un mercado sanitario propiamente dicho, la aplicabilidad de estas técnicas es limitada. En el segundo grupo de métodos se pregunta directamente por las preferencias, destacando el método de la valoración contingente.