Fernando Ignacio Sánchez Martínez
José María Abellán Perpiñán
Jorge Eduardo Martínez Pérez
Introducción
Es frecuente distinguir hasta tres niveles diferentes en el proceso de toma de decisiones en el sector sanitario (Sutherland y Till, 1993). El nivel de decisión más específico sería el nivel micro, aquel que tiene que ver con las decisiones para pacientes individuales. En esta instancia se ha de elegir entre tratamientos médicos alternativos indicados para un determinado paciente. Éste es el ámbito de la toma de decisiones compartida (shared decision-making) entre médico y paciente. A continuación, si ascendemos hacia ámbitos más generales, tendríamos el nivel meso, propio de la toma de decisiones sobre grupos de pacientes que comparten una misma patología. Ésta es el área de aplicación de las guías de práctica clínica, que pretenden definir un tratamiento óptimo para dichos grupos de pacientes. En tercer lugar, encontramos el nivel social o macro, en el cual se trata de asignar o distribuir óptimamente recursos sanitarios limitados entre una gran variedad de usos potenciales 1. Esta parcela de decisión es la propia de la gestión y la política sanitaria.
Mientras que las decisiones que se adoptan en los dos primeros niveles –micro y meso– son decisiones de índole «clínica», primordialmente interesadas en la efectividad o beneficio de los tratamientos, las decisiones adoptadas en el nivel macro son decisiones «económicas», ya que se toman en presencia de una restricción presupuestaria. Un ejemplo de decisión puramente clínica sería la elección del tratamiento más adecuado para un paciente con un cáncer de laringe, si radioterapia o, por el contrario, cirugía. Otro ejemplo de decisión clínica sería la elaboración de una guía para pacientes que sufren de fibrilación auricular. En cambio, decisiones económicas características del nivel macro serían, por ejemplo, la determinación de la combinación de tecnologías médicas que serán utilizadas en un hospital (resonancias magnéticas, endoscopias, tratamientos anti-tabáquicos, quimioterapia…) o la elección entre programas sanitarios mutuamente excluyentes que se habrán de financiar con dinero público (¿programa anual de cribado de cáncer de mama o programa bianual?).
Este capítulo trata de explicar cómo deberían abordarse decisiones macro como las que acabamos de mencionar –decisiones que tratan de establecer prioridades en la asistencia sanitaria– según un enfoque conocido genéricamente como evaluación económica. Dicho enfoque, en realidad, abarca un conjunto de técnicas analíticas de naturaleza dispar que, sin embargo, se basan todas ellas en la comparación de costes y beneficios de forma que se maximicen los resultados sobre la salud para un presupuesto dado.
La razón fundamental por la que es de interés conocer y aplicar las técnicas de evaluación económica radica en la creciente complejidad que entraña la toma de decisiones en el sector sanitario. Hace décadas era posible prescindir de un análisis formal en cada uno de los niveles de decisión antes descritos: las opciones terapéuticas eran escasas, el número de posibles diagnósticos limitado y el coste reducido. En la actualidad, en cambio, las innovaciones son continuas y los costes crecientes. Además, a diferencia de curas «milagrosas» de antaño como la insulina o la penicilina, que ofrecían beneficios inequívocos para la salud, la mayoría de las nuevas tecnologías sanitarias producen beneficios inciertos, incorporando efectos secundarios de entidad. Un ejemplo típico sería el de muchas modalidades terapéuticas para tratar el cáncer que prolongan la supervivencia a expensas de deteriorar la calidad de vida del paciente.
Ante un panorama como el descrito, los responsables de la gestión sanitaria ya no pueden tomar decisiones de manera informal, sustentadas en la experiencia, la intuición, o la inercia. El principal objetivo de la evaluación económica es ayudar a dichos responsables, informando su toma de decisiones, a fin de distribuir de manera óptima los recursos disponibles.
No obstante, hay que subrayar que, pese a que las técnicas de evaluación económica adquieran pleno sentido como herramientas para asignar recursos sanitarios, su alcance va más allá, aplicándose sus fundamentos al análisis formal de las decisiones meso y micro. La naturaleza «conflictiva» de muchos de los actuales tratamientos, no siendo capaces de ofrecer mejoras netas tanto en cantidad como en calidad de vida, hace que las medidas descriptivas de calidad de vida relacionadas con la salud (por ejemplo, Health Assessment Questionnaire) administradas en los ensayos clínicos o utilizadas en el marco de la toma de decisiones compartidas sean claramente ineficientes, siendo necesario utilizar medidas de beneficios sanitarios como los Años de Vida Ajustados por la Calidad (AVAC) propias de la evaluación económica. Este hecho acrecienta el interés que posee acercarse a las técnicas que vamos a describir en las páginas siguientes, ya que pueden resultar de utilidad no sólo para la gestión sanitaria sino, incluso, para la práctica clínica cotidiana.
El capítulo se estructura del siguiente modo. En el primer epígrafe pasamos revista a los fundamentos normativos de la evaluación económica de los programas sanitarios. También se ofrece una breve descripción de los distintos tipos de evaluación económica, destacando sus ventajas y desventajas. El resto de epígrafes abordan la secuencia de fases de que consta un estudio de evaluación económica: cálculo de los costes (epígrafe 2), medición de los resultados (3), ajustes por el momento del tiempo en que tienen lugar los costes y beneficios, así como por su incertidumbre (4), y la aplicación de criterios para tomar la decisión final (5). Las referencias bibliográficas cierran el capítulo.
1 En ocasiones (Stiggelbout, 2000) llega a incluirse un cuarto nivel de decisión, un meta nivel, en el cual se realizan elecciones entre distintos programas de gasto público que compiten por los mismos fondos presupuestarios (por ejemplo, asistencia sanitaria frente a educación o pensiones).
