1. EL CONTRATO DE SEGURO Y SE REGULACIÓN EN EL DERECHO ESPAÑOL. ASPECTOS PARTICULARES DE LOS SEGUROS DE SALUD EN LA LEY DE CONTRATO DE SEGURO
Dentro de la actividad económica en general, la derivada de las operaciones aseguradoras se enmarca dentro del sector servicios. El conjunto de entidades y organismos que intervienen en esta actividad, ya sea del lado de la oferta ya del de la demanda, así como sus respectivos medios, prácticas y técnicas son precisamente lo que constituye la institución aseguradora, de la que también forman parte las normas que, emanadas de los poderes públicos, regulan su desarrollo, así como los organismos que tienen encomendada la función de control y vigilancia del cumplimiento de tales normas.
El servicio que justifica la existencia de la actividad y la institución aseguradora es el de seguridad y, como cualquier otro, responde a una necesidad: la de protección frente a la posibilidad de que por azar se produzca un evento, futuro e incierto, susceptible de crear una necesidad patrimonial. En otras palabras, la necesidad de protección frente al riesgo al que están expuestos todos los seres humanos tanto sobre su persona como sobre sus bienes o responsabilidades contraídas en su vida privada o profesional.
Las fuentes del Derecho de Seguros son varias. En primer lugar, el primer grupo de fuentes está constituido por las que regulan la intervención del Estado en la explotación del seguro (Derecho público de seguros). El principio que subyace en la filosofía de ordenación y supervisión de los seguros privados se basa en que la explotación del negocio asegurador, como actividad financiera, se diferencia de otro tipo de explotaciones industriales. Las razones en que se basa esto son varias, entre las que se pueden citar la diferente posición de las partes en el contrato, la inversión del ciclo productivo, el papel social que puede jugar el seguro. Las medidas adoptadas por el Estado para intervenir en el sector de los seguros privados se basan, según establecen las propias normas de supervisión, en el fomento de la actividad e industria aseguradora como en la protección de los consumidores y usuarios.
La importancia de la intervención pública en este negocio jurídico puede ponerse de manifiesto también en las normas de Derecho privado que regulan el contrato de seguro y en su máxima manifestación como es la Ley 50/1980, de 8 de octubre, de Contrato de Seguro.
En cualquier caso, merece destacar que la Ley de Contrato de Seguro (LCS) descansa fundamentalmente en la protección de los consumidores y usuarios de seguros.
Respecto de los usos como fuente de Derecho de Seguros, decir que la LCS no los cita de manera expresa, aunque ello no impide tenerlos presentes en la medida en que el contrato de seguro es un acto de comercio y, en consecuencia, según la definición contenida en el artículo 2 del Código de Comercio, nada impide reservarles esa función. En cualquier caso, sí debe ponerse de manifiesto que las condiciones generales de los contratos vienen a cubrir la función que realizaban los usos y, en consecuencia, las normas inveteradas que por el largo uso tienen escasa aplicación en el campo del contrato de seguro en la práctica.
La importancia de estas condiciones generales de contratación es absoluta en el campo del seguro privado, realizando una labor integradora de las lagunas legales existentes, habida cuenta de la finalidad de la LCS anteriormente citada.
La Ley 50/1980 ha sido modificada desde su aparición, fundamentalmente para adecuar su contenido a las normas comunitarias en aquellos aspectos en que se hacía preciso.
Dentro de esta norma, su título III se refiere a los seguros de personas. También contiene una sección de disposiciones comunes a estos seguros y, a continuación, en secciones separadas, regula los seguros sobre la vida, los de accidentes y los de enfermedad.
Es de destacar la regulación separada que hace la Ley 50/1980 de los seguros de enfermedad, distinguiendo entre los tradicionalmente denominados de enfermedad de los de asistencia sanitaria. La razón de ser de esta referencia diferenciada se debe a que hasta la publicación de la Ley 30/1995, de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados, eran dos ramos diferentes, siendo la disposición adicional primera de la citada ley la que consagró legalmente la unificación en la clasificación administrativa. En la actualidad, se mantiene dicha unificación en el artículo 6 del Texto Refundido de la Ley de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados (TRLOSSP), aprobado por el Real Decreto Legislativo 6/2004, de 29 de octubre.
El régimen jurídico aplicable a los contratos de seguro de salud es el siguiente:
- El título primero de la LCS (arts. 1 al 24), aplicable a todos los contratos de seguro en los términos establecidos en el artículo 2.
- La sección primera del título III (arts. 80, 81 y 82), donde se recogen las disposiciones comunes a todos los seguros de personas. Recordar que el artículo 82 cuando excluye de la facultad de subrogación del asegurador a los seguros de personas deja fuera de dicha exclusión los gastos de asistencia sanitaria, pero no las cantidades pagadas a tanto alzado.
- La sección 4.ª del título III (arts. 105 y 106), donde se regulan específicamente los seguros de enfermedad y asistencia sanitaria. En este último caso, el artículo 105 establece que «la realización de tales servicios (médicos y quirúrgicos) se efectuará dentro de los límites y condiciones que las disposiciones reglamentarias determinen» por lo que también serán de aplicación tales disposiciones.
- La sección 3.ª del título III (arts. 100 al 104), a la que se remite el artículo 106, pero sólo «en cuanto sean compatibles con este tipo de seguros».
En este sentido, se puede plantear la duda de si los artículos del seguro de vida a los que se hace referencia en el párrafo segundo del artículo 100 son aplicables a los seguros de salud. El propio contenido de tales artículos, referidos al fallecimiento del asegurado, permite afirmar que no son de aplicación a los seguros de enfermedad y de asistencia sanitaria.
Tampoco resultará aplicable a tales seguros el artículo 102 que regula la provocación del siniestro por el asegurado.
Sin embargo, sí son aplicables el artículo 101, referido al cúmulo de seguros, pero con la especialidad de que en los seguros de asistencia sanitaria la existencia de varios seguros no produce consecuencias negativas para el asegurador, el artículo 103, si bien sólo en cuanto regula la asistencia de carácter urgente, y el artículo 104.
