12. Interface público-privado en el sector salud

Para hablar del interface público-privado en el sector salud tenemos que diferenciar dos grandes escenarios: lo público en lo privado y lo privado en lo público.

Dentro de lo público en lo privado tenemos que tener en cuenta los nuevos paradigmas existentes en la provisión de bienes privados preferentes; las interacciones existentes entre el seguro público y los seguros privados; y también tenemos que mencionar los aspectos macroeconómicos relacionados con la sanidad y las nuevas formas de autonomía organizativa y sus nuevas fórmulas de gestión.

Dentro de lo privado en lo público hay que destacar el papel de los seguros privados de salud en el sector sanitario; la contratación externa de los servicios sanitarios; también los aspectos macroeconómicos del sector privado; la asistencia sanitaria pública y privada concertada y cómo no las prestaciones privadas bajo las nuevas fórmulas organizativas públicas (PFI, PPP).

Si analizamos nuestro SNS actual vemos que es un concepto importado en nuestro país por la LGS, 50 años después de la creación del Nacional Health Service (NHS) británico, teniendo sus orígenes en circunstancias socioeconómicas diferentes de las actuales, en una etapa posbélica de pobreza extrema, en el seno de gobiernos conservadores, compasivos y paternalistas y con fuerte preeminencia de la responsabilidad social sobre la individual. El SNS actual se encuentra en una situación de total enrocamiento y cortoplacismo, con actuaciones  a corto plazo bajo una sensación general de angustia vital con el cuestionamiento permanente e infructuoso de su viabilidad y futura sostenibilidad. Todo esto origina que se produzcan contradicciones, existiendo desde políticas económicas tendentes a la liberalización y desregulación para dejar que el mercado actúe como un mero asignador de recursos, a delirios crecientes de planificación dentro del SNS. Con la transferencia de competencias en el campo sanitario a las diferentes comunidades autónomas, se han creado diferentes políticas sanitarias, con diferentes carteras de servicios y con crecimiento de la inequidad entre los usuarios, existiendo por otro lado una total falta de mecanismos de coordinación en la desregulación. Todo esto agravado por la crisis financiera existente en el sector sanitario.

Esta crisis financiera conlleva a un cierto deterioro de la calidad asistencial percibida por el usuario, al seguir existiendo una falta de homogeneidad de los planes estratégicos en materia de sanidad dentro de las diferentes comunidades autónomas, a la falta de camas hospitalarias y a la masificación en consultas y urgencias hospitalarias.

Como todos sabemos, el gasto sanitario crece a un ritmo muy superior al del PIB. Así, según la OCDE publica datos de España con un aporte de aproximadamente el 8 por 100 del PIB al gasto sanitario, cuando el crecimiento total de los presupuestos generales del Estado no llega al 4,5 por 100. Todo esto provoca masificación e incremento de las listas de espera, siendo la solución difícil de adoptar políticamente para corregir el déficit presupuestario (tasas, copagos, talón moderador). Sigue habiendo en España pocos hospitales (1,93/100.000 hab.), pocas camas (3,7/1.000 hab.) con un porcentaje de ocupación alto, del 79,6 por 100 y un índice de rotación también alto del 32,4 por 100.

Las causas de esta crisis del sistema sanitario son múltiples, por un lado, tenemos un incremento de la población, un reciente incremento de la natalidad, un incremento de la longevidad y el incremento del número de inmigrantes, con un saldo vegetativo alto, en torno a 50.000.

Hay que destacar que en España, los sistemas sanitarios de financiación pública ofrecen asistencia sanitaria universal, con reconocimiento del derecho de todo ciudadano a una asistencia sanitaria integral con prestaciones globales y regidos por el principio de equidad tanto en el acceso como en la financiación. Esta globalización y universalidad de la asistencia provoca un incremento del gasto sanitario.

Otra causa de la crisis de financiación y del aumento del gasto está derivada por los avances tecnológicos. Estos avances provocan un incremento del gasto sanitario ya que cambian el curso clínico de muchas enfermedades y prolongan la vida de los pacientes, incrementando el número de pacientes crónicos que requieren asistencia y, por lo tanto, consumo de recursos sanitarios. Estos avances tecnológicos mejoran la calidad de vida y se demandan más por parte de los usuarios ya que aumentan la expectativa de vida.

Otra de las causas del incremento del gasto sanitario es la mayor demanda de la población. Al haber más información sanitaria y más nivel cultural, se demandan más servicios (figura 1).

Figura 1. Consultas médicas per cápita (2005)

Hay más gasto en cantidad (número de personas atendidas) y en calidad (mayor consumo de recursos e innovaciones tecnológicas). Esto unido a la universalidad aprobada en nuestra Carta Magna, a la aparición de nuevas tecnologías que incrementan la demanda, al progresivo envejecimiento de la población (figura 2) y al mayor número de pacientes crónicos, hace que se incremente el gasto (figura 3).

La tendencia es a un incremento del gasto sanitario debido a las nuevas tecnologías: tratamiento con células madre, xenotrasplantes, terapia génica, clonaciones embrionarias, nuevos fármacos antineoplásicos, nuevos fármacos antiVIH, nuevas tecnologías…

Figura 2. Crecimiento de la población mayor de 60 años entre 2000 y 2040

Figura 3. Incremento del coste sanitario por rango de edad 2005

Las posibles medidas de control de la crisis financiera pasan por poder ser desde políticas como las mencionadas en su día a tavés del Ministerio de Economía y Hacienda en el año 2004: «La cuantía de los recursos públicos que pueden destinarse a financiar la sanidad está limitada por condicionantes externos de tipo macroeconómico en un contexto de contención del déficit público, lo que obliga a limitar la financiación si esto no se acompaña de una reducción en otras partidas presupuestarias o de un aumento en la presión fiscal». O las también emitidas a través del Ministerio de Sanidad (año 2004), hablando de posibles medidas de control de la crisis financiera mediante una racionalización y priorización de las prestaciones sanitarias: «La atención de la salud basada en la eficiencia y en la evidencia».

Todo esto difícil de implementar, primero porque nadie quiere asumir políticamente la necesidad de implantar unas medidas de control racionalizadoras (talón moderador, copago) o de incrementar los presupuestos en base a incremento de impuestos. Por otro lado, el basar la medicina en la eficiencia sería muy problemático, en primer lugar, porque no habría equidad. Se asignarían recursos solamente a las personas que más se pudieran beneficiar de dichos recursos para optimizarlos, es decir, se realizaría una asistencia sanitaria parcial. Además, se asignarían recursos de una manera totalmente discriminatoria, se limitarían a los pacientes crónicos, se limitarían en los niños y jubilados (edades no productivas), se limitarían en los minusválidos. Es decir, se limitarían y negarían en definitiva en los grupos de pacientes más necesitados de recursos.

Por otro lado, la medicina basada en la eficiencia plantearía problemática y habría conflicto de intereses con el desarrollo de innovaciones tecnológicas y la superespecialización; habría conflicto con el beneficio individual, con la regla de rescate de Jonson, que es una conducta psicológica de asignar los recursos sanitarios que sean necesarios para salvar una vida, independientemente del coste. Es un concepto arraigado en el Estado de Bienestar. La problemática está en que el gasto sanitario no se distribuye de forma homogénea entre la población. El gasto se polariza y un pequeño porcentaje de pacientes (pacientes crónicos) consumiría la mayor parte de los recursos.

También hay problemática de la medicina basada en la eficiencia con la declaración universal de derechos humanos, con el derecho de atención a la salud que históricamente surge como consecuencia de la revolución industrial de mediados del siglo XIX en el marco de los derechos sociales y culturales. Así, el artículo 25 de la Declaración Universal de los Derechos Humanos dice: «El derecho a la salud debe ser garantizado por el Estado a todos los ciudadanos por igual y de forma inmediata. Es un derecho positivo condicionado a los recursos económicos y de aplicación progresiva». Al ser un derecho positivo es exigible en justicia, ya que el Estado tiene la obligación de asignar una partida presupuestaria suficiente para cubrir las necesidades de atención a la salud de sus ciudadanos, y habría conflictos también con el beneficio colectivo, ya que habría que ver además del análisis coste-efectividad de diferentes tratamientos si se incrementaba el bienestar social.

¿Cuál es la solución a la crisis? Difícil. Según un reportaje de The economist: «Cash is not cure». Más financiación no es la solución.

Todos los expertos en materia de salud se preguntan repetidamente dos cuestiones económicas:

• Spending on health care. How much is enough?
• Is a limit to health spending necessary?

El gasto en salud. ¿Cuánto es bastante? ¿Es necesario poner un límite al gasto en salud?

Si analizamos el entorno macroeconómico de los países de la OCDE, vemos al analizar los principales agregados macroeconómicos que el endeudamiento de la nación es importante. 40.000 millones de euros en el año 2004 (figura 4).

Figura 4. Principales agregados macroeconómicos. Comparación internacional en euros.
Valores absolutos en términos corrientes. Año 2004. Millones de euros

Si analizamos las proyecciones de gasto para la Unión Europea del 1960 al 2041 vemos que el gasto proyectado futuro se dispara, estando en el año 2029 cercano al 13 por 100 del PIB (figura 5).

Figura 5. Gasto sanitario total en función del PIB: proyecciones para la Unión Europea (1960-2041)

Un fiel reflejo de este incremento del gasto sanitario es el reflejado en Alemania, donde según fuentes oficiales del año 2005, el incremento del gasto sanitario en Alemania pasó de 168.000 millones de euros en el año 1993 a 10 años más tarde en el 2003 de casi el doble, 239.000 millones de euros (figura 6).

Figura 6. Evolución de gasto sanitario nominal en Alemania (en miles de millones de euros)

Analizando las causas del incremento del gasto sanitario en los estudios de Newhouse de 1992 y de Cuttler en 1995 se observa que el mayor incremento de gasto es por innovaciones tecnológicas influyendo muy poco el envejecimiento de la población y los gastos administrativos.

La solución a todo esto no parece ser un incremento sin más del presupuesto y de los fondos destinados a sanidad. Según estudios de la Organización Mundial de la Salud no hay una relación directa existente entre la expectativa de vida sana y saludable y el gasto sanitario per cápita (figura 7).

Figura 7. Relationship between healthy life expectancy and health care spending per capita in all
countries in the World Health Organisation (2000)

Así nos encontramos con países como Cuba con un gasto per cápita en sanidad de menos de 500 dólares que tienen una expectativa de vida sana similar a Corea con un gasto per cápita de 1.000 dólares o a los Estados Unidos con un gasto per cápita superior a los 4.500 dólares per cápita.

En la figura 8 vemos en un estudio realizado por la OCDE en el año 2005, reflejado el incremento del gasto sanitario en todos los países de la OCDE.

Bajo nuestra perspectiva, las posibles soluciones a la crisis financiera deben ir encaminadas a un cambio de óptica, a un Big-Bang del sistema sanitario pasando por un posible sistema de aseguramiento social frente al concepto actual de universalidad; y a un cambio del papel del sector público pasando de ser no sólo productor directo de servicios sino responsable de proveer el marco o entorno general para el desarrollo económico y la creación de capital social.

Figura 8. Increase in public expenditure on health and GDP, per cápita

La justificación de la intervención pública en sanidad viene condicionada por dos factores: la mejora del bienestar colectivo que se deriva de la corrección de los fallos de mercado en sanidad; y la mejora del bienestar social, que provocan determinadas formas de intervención redistributiva en materia de salud.

Hablando de la mejora del bienestar social, cuando los riesgos sanitarios de los individuos son heterogéneos y la información sobre dichos riesgos constituye una materia privada, una política pública que fuerce un determinado nivel obligatorio de cobertura sanitaria es pareto superior, es decir, socialmente preferida, con existencia de un poder monopólico en la oferta de cuidados de salud, existencia de externalidades, o por fallo de mercado, por ausencia de mercados de cobertura sanitaria en ciertas patologías.

La justificación de la intervención pública en sanidad tambien viene dada por la razón distributiva y el Estado del Bienestar, para cubrir las necesidades vitales independientemente de las capacidades financieras; para la igualación de oportunidades (cobertura gratuita) en determinado nivel de renta; y con el principio de no discriminación (es decir, independiente del estado de salud).

12.1.  COLABORACIÓN PÚBLICO-PRIVADA EN LOS CUIDADOS DE SALUD

La colaboración público-privada en los cuidados de salud existe en todos los países. En aquellos países con un sistema nacional de salud público a través de múltiples inputs como la farmacia, el mantenimiento, etc., que derivan al sector privado; y en los países con predominio del sector privado como Estados Unidos mediante las regulaciones, leyes e incentivos financieros a través de los cuales influye el Estado.

La evolución de la provisión de los servicios de salud ha ido avanzando a lo largo del tiempo, pasando del  siglo XIX con gran desarrollo de los servicios donde tuvo un papel crucial el sector privado; pasando en el periodo de posguerra, por el efecto paternalista y por problemas de fallo de mercado, al sector público. En los años ochenta hay una emergencia de las ideas neoliberales con reducción del poder del Estado, y esto junto con una crisis financiera origina las primeras privatizaciones del sector público. En los años 2000 surge la potenciación del sector privado por medio de las aseguradoras privadas; y en el sector público se realizan soluciones cuasimercado con separación de las funciones de financiación de las de compra y las de provisión de servicios sanitarios, creándose nuevas formas de gestión pública en sanidad; nuevas fórmulas entre las que se desarrollan los PPP o PFI (public private partnership) para abaratar costes, desarrollar flexibilidad e incrementar complejidad.

12.2.  GASTO SANITARIO EN LOS PAÍSES DE LA OCDE Y EN LOS PAÍSES EXTRACOMUNITARIOS

En las siguientes figuras se puede ver reflejado el gasto sanitario de los países de la OCDE recopilado del año 2003. Vemos que España figura en el puesto 20 por delante del Reino Unido con un gasto en sanidad correspondiente al 7,9 por 100 del PIB, por debajo de la media de los países de la OCDE que es del 8,8 por 100 (figura 9).

Figura 9. Gasto sanitario en la OCDE. Año 2003

Figura 10. Gasto en salud per cápita en 2003

En la siguiente gráfica está representado el gastto en sanidad con respecto al PIB de los países no pertenecientes a la Unión Europea (figura 11).

Figura 11. Países no pertenecientes a la Unión Europea

En la gráfica siguiente el gasto en materia de sanidad de los países extracomunitarios, extraeuropeos.

Figura 12. Economía sanitaria. Países extraeuropeos