5. Sistema de ajustes de riesgos mediante los grupos relacionados por el diagnóstico: AP-GRDs

En 1987 el Estado de Nueva York aprobó una ley que instituía un sistema de pago prospectivo basado en los GRDs para todos los pacientes que no perteneciesen a MEDICARE. La ley incluyó como requisito que el Departamento de Sanidad del Estado de Nueva York (New York State Department of Health- NYDH) evaluara la aplicabilidad de los GRDs para la población no perteneciente a MEDICARE. Concretamente, la ley exigía que los GRDs se evaluaran con respecto a las patologías de los recién nacidos y a los pacientes con infecciones por el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH). El NYDH llegó a un acuerdo con 3M HIS para que ésta le asesorara en la evaluación de la necesidad de introducir modificaciones en los GRDs, así como en la realización de los cambios necesarios en las definiciones de los GRDs y en el software correspondiente. Las nuevas definiciones desarrolladas por NYDH y 3M HIS pasaron a denominarse como All Patient GRDs (AP-GRDs).

La Asociación Nacional de Hospitales Infantiles e Instituciones Relacionadas (NACHRI) realizó una extensa investigación sobre enfoques alternativos para redefinir las categorías de los GRDs correpondientes a los recién nacidos y otros pacientes pediátricos. El sistema desarrollado por la NACHRI se llamó Grupos Pediátricos Modificados Relacionados por el Diagnóstico (PM-GRDs). Los PM-GRDs crearon muchos GRDs adicionales específicos para pacientes pediátricos. Para los recién nacidos se crearon un total de 47 GRDs.  Los pacientes considerados como recién nacidos incluían los acabados de nacer en el hospital o ingresados en el mismo con menos de 29 días de edad. Como parte de su actividad evaluadora, el NYDH y 3M HIS examinaron las definiciones de los GRDs de los recién nacidos de NACHRI y adoptaron una versión modificada de dicho sistema.

El sistema de la NACHRI introdujo el peso en el momento del nacimiento y la duración de la ventilación mecánica como dos nuevas variables para la clasificación de los pacientes recién nacidos. Los AP-GRDs toman en consideración el peso al nacer, pero en lugar de la duración de la ventilación mecánica, utilizan los procedimientos no quirúrgicos para proporcionar una presión continua positiva en las vías respiratorias y la ventilación mecánica en las definiciones de ciertos AP-GRDs de recién nacidos. Con la excepción de los recién nacidos que mueren o son transferidos en los primeros días de vida, los AP-GRDs definen seis categorías de peso al nacer que se asocian a diferentes intensidades en las demandas de recursos hospitalarios:

1. Menores de 750 gramos.
2. De 750 a 999 gramos.
3. De 1.000 a 1.499 gramos.
4. De 1.150 a 1.999 gramos.
5. De 2.000 a 2.499 gramos.
6. Mayores de 2.499 gramos.

Las seis categorías de peso al nacer se utilizan como la variable primaria para la formación de los AP-GRDs de recién nacidos.  Dentro de cada categoría se subdividen primero sobre la base de que se haya practicado una intervención quirúrgica significativa, y después según la presencia de «múltiples problemas graves», de «problemas graves», de «problemas menores», u «otros problemas». Además, existen las categorías de «recién nacido normal» para los rangos de peso de entre 2.000-2.499 gramos y más de 2.500 gramos. Las definiciones correspondientes a «problema grave», «problema menor» y «otro problema» utilizadas en los AP-GRDs de los recién nacidos son modificaciones de las definiciones desarrolladas inicialmente por la NACHRI. En total hay 33 AP-GRDs para los recién nacidos. Las diferencias en el consumo de recursos hospitalarios en los diferentes AP-GRDs de los recién nacidos son muy significativas. Según datos de los hospitales de Nueva York, un recién nacido con un peso menor de 750 gramos que sale adelante y es dado de alta, ocasiona gastos 163 veces superiores a los de un recién nacido normal.

El Estado de Nueva York había recogido la información del peso al nacer como variable estándar de su base de datos estatal de la actividad hospitalaria. Sin embargo, en la mayoría de las bases de datos de los hospitales no se anotaba el peso del recién nacido como variable estándar. En octubre de 1988 los códigos de la CIE-9-MC para los recién nacidos fueron modificados para incluir un quinto dígito que especificara el peso en el momento del nacimiento. Las categorías de peso del recién nacido utilizadas en la CIE-9-MC se corresponden directamente con las categorías de peso utilizadas en los AP-GRDs. Por lo tanto, los AP-GRDs de recién nacidos pueden utilizarse con las bases de datos que no incluyan explícitamente la variable del peso en el momento del nacimiento.

El primer paso en la determinación del GRD había sido siempre la asignación de la CDM adecuada según el diagnóstico principal. Los AP-GRDs de los recién nacidos representan una primera salvedad del uso del diagnóstico principal como la variable inicial para la asignación del GRD. La asignación a la CDM de los AP-GRD de los recién nacidos se basa en la edad del paciente. Los HCFA-GRDs utilizan el diagnóstico principal para asignar la CDM de los recién nacidos. Desafortunadamente, algunos diagnósticos que suelen asociarse a los recién nacidos pueden también utilizarse como diagnóstico principal para otros grupos de pacientes (por ejemplo, diabetes mellitus de nacimiento).  Por tanto, en los GRD originales, algunos pacientes que no eran recién nacidos podrían ser asignados a la CDM de los recién nacidos. Los AP-GRDs asignan un paciente a la CDM de recién nacidos cuando la edad del paciente en el momento del ingreso es menor de 29 días, independientemente del diagnóstico principal del mismo. Los pacientes de más de 29 días se asignan a la CDM más apropiada de acuerdo con su diagnóstico principal. Los pacientes de más de 29 días con un diagnóstico principal que sea propio únicamente de recién nacidos (por ejemplo, V3000-un recién nacido vivo en hospital) se asignan al AP-GRD 469.

Cuando se desarrollaron los GRDs originales, las infecciones por el VIH no se reconocían como una categoría de enfermedad separada.  De hecho no había códigos CIE-9-MC disponibles para identificar explícitamente las infecciones por el VIH. En octubre de 1986 se expandió la CIE-9-MC para incluir una serie de códigos que identificaban a los pacientes con infección VIH.  El creciente número de pacientes con infección por el VIH, y el alto coste asociado a su asistencia, hizo necesaria la creación de AP-GRDs para pacientes con infección por VIH.  En los AP-GRDs se creó la CDM 24 para estos pacientes. Las normas de codificación de la CIE-9-MC para las infecciones por el VIH no especifican una forma estándar de codificación para esta infección. La infección por el VIH puede ser codificada como diagnóstico principal, teniendo las complicaciones de la infección por el VIH como diagnóstico secundario. Alternativamente, las complicaciones de la infección por el VIH pueden ser codificadas como diagnóstico principal y la propia infección por el VIH como diagnóstico secundario. Para superar esta falta de estandarización en la codificación, fue necesario que la asignación a la CDM 24 dependiese tanto del diagnóstico principal como del secundario.

La asignación a la CDM 24 se basa en el diagnóstico principal de una infección por el VIH, o en el diagnóstico principal de una complicación relacionada con la infección por el VIH, combinada con un diagnóstico secundario de infección por el VIH (por ejemplo, un diagnóstico principal de neumocistosis y un diagnóstico secundario de infección por el VIH). La lista de las complicaciones de la infección por el VIH se basó fundamentalmente en la lista de cuadros relacionados con el VIH desarrollada conjuntamente por el Centro de Control de Enfermedades, el Centro Nacional de Estadísticas de la Salud y la OMS. Si un paciente tiene una infección por el VIH como diagnóstico secundario y un diagnóstico principal que no esté relacionado con la infección por el VIH (por ejemplo, colecistitis), entonces el paciente no se asigna a la CDM 24 sino a la CDM asociada con el diagnóstico principal. La CDM 24 consta de 12 AP-GRDs. Los pacientes pediátricos que padecen infección por el VIH están en AP-GRDs separados. Los pacientes adultos con infección por el VIH están divididos en cinco grupos diferentes, dependiendo de la complicación del VIH:

1. Complicaciones del sistema nervioso central relacionadas con el VIH.
2. Neoplasia maligna relacionada con el VIH.
3. Infección relacionada con el VIH.
4. Otras complicaciones relacionadas con el VIH.
5. Infección por el VIH sin complicaciones relacionadas.

Los cinco tipos de complicaciones del VIH están listadas por orden jerárquico. Así, cuando se da más de una complicación relacionada con el VIH, el paciente es asignado al primer grupo jerárquico (por ejemplo, la presencia de una neoplasia maligna relacionada con el VIH además de la infección por el VIH ocasionaría la asignación al grupo de la neoplasia maligna relacionada con VIH). Cada uno de los cinco grupos para los adultos con complicaciones por el VIH se vuelve a subdividir cuando el paciente tiene un diagnóstico secundario de consumo de drogas opiáceas. Los pacientes drogadictos representan una complicación especial para el tratamiento y un problema sanitario para el hospital. Por tanto, estos pacientes son asignados a AP-GRDs separados. El CIE-9-MC no permite la identificación directa de los drogadictos, y, por tanto, el consumo de drogas opiáceas se utiliza como alternativa para la clasificación de los drogadictos.

La presentación inicial de los AP-GRDs consistió en la inclusión de la CDM 24 y en la reestructuración de la CDM de los recién nacidos. Empezó a aplicarse en el Estado de Nueva York el 1 de enero de 1988. A partir de esta versión inicial, los AP-GRDs se han ido actualizando anualmente.

El tratamiento de pacientes con traumatismos se ha vuelto enormemente especializado. Existen hospitales especializados a los que se les denomina como centros traumatológicos. Debido a este alto grado de especialización, es particularmente importante que los AP-GRDs identifiquen a los diferentes tipos de pacientes politraumatizados. Se añadió la CDM 25 a los AP-GRDs para incluir a estos pacientes politraumatizados. Todos los diagnósticos de traumatismo fueron revisados y divididos en ocho categorías según su localización en el organismo (cabeza, tórax, abdomen, riñón, vías urinarias, pelvis y columna, miembro superior y miembro inferior). Dentro de cada localización se identificaron los traumatismos considerados como importantes (por ejemplo, en el tórax, una movilidad paradójica o anormal se considera un trauma importante, mientras que una costilla rota no).

Los pacientes se asignan a la CDM de politraumatismo si tienen al menos dos diagnósticos de traumatismos importantes (ya sean principales o secundarios) en diferentes localizaciones. La CDM de politraumatismo se divide según la existencia de procedimientos quirúrgicos. Existen cinco AP-GRDs de procedimientos quirúrgicos y tres AP-GRDs médicos en esta categoría para politraumatismos. Según los datos de costes de Nueva York, un paciente asignado a la CDM de politraumatismo costará, de media, el doble que un paciente con traumatismo simple.

También se reestructuró la CDM 20 correspondiente al alcoholismo y drogadicción. Los pacientes se diferenciaron por las sustancias que consumían:

• Adicción a los opiáceos.
• Alcoholismo.
• Adicción a la cocaína y otras drogas.

Cada categoría de adicción se subdivide a su vez según si el paciente abandona el hospital en contra de la recomendación del médico, y según la presencia de complicaciones y comorbilidades. Existen un total de nueve AP-GRDs en la CDM 20.

Los pacientes a los que se aplica la ventilación asistida durante largos periodos de tiempo resultan extremadamente caros. A estos pacientes se les ha de practicar una traqueotomía. Los pacientes de todos las CDM con una traqueotomía se incluyen en alguno de los dos AP-GRDs de traqueotomía. Los pacientes con enfermedades de la boca, laringe o faringe no son pacientes que precisan de ventilación asistida a largo plazo, sino que son pacientes a los que se practica la traqueotomía por razones terapéuticas para el tratamiento de un problema en la boca, laringe o faringe. Estos pacientes se incluyen en un AP-GRD específico, mientras que los demás pacientes de traqueotomía requieren ventilación asistida a largo plazo y se asignan al otro AP-GRD.

Los trasplantes de hígado y de médula ósea son muy caros y pueden realizarse por diagnósticos pertenecientes a diversas CDM (por ejemplo, un trasplante de hígado se puede realizar con motivo de un cierto tipo de envenenamiento así como por ciertas enfermedades hepáticas). Todos los pacientes a los que se practica un trasplante de hígado o de médula ósea son asignados a un AP-GRD específico, independiente de la CDM del diagnóstico principal.

Existen también cinco GRDs para pacientes cuyo registro médico contiene información clínicamente atípica o inválida:

• GRD 468. Procedimiento quirúrgico mayor no relacionado con el diagnóstico principal.
• GRD 476. Procedimiento quirúrgico prostático no relacionado con el diagnóstico principal.
• GRD 477. Procedimiento quirúrgico menor no relacionado con el diagnóstico principal
• GRD 469. Diagnóstico principal inválido como diagnóstico de alta.
• GRD 470. No agrupable.

Los pacientes se asignan a los GRDs 468, 476 ó 477 cuando todos los procedimientos quirúrgicos practicados no guardan relación con la CDM del diagnóstico principal del paciente. De forma característica, estos pacientes ingresan con un diagnóstico específico que no precisa cirugía, que desarrollan una complicación no relacionada con el diagnóstico principal y a los que se practica un procedimiento quirúrgico a causa de la complicación, o un procedimiento diagnóstico por un diagnóstico secundario.

Los pacientes se asignan al GRD 469 cuando el código del diagnóstico principal es un código de la CIE-9-MC válido pero no lo suficientemente preciso para que el paciente sea asignado a un GRD clínicamente coherente.

Los pacientes se asignan al GRD 470 si se dan cierto tipo de errores en el registro médico que pueden afectar a la asignación del GRD. Los pacientes con un código CIE-9-MC de diagnóstico principal inválido o inexistente se asignan al GRD 470.

5.1.  COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES ASOCIADAS

Algunas complicaciones y comorbilidades (CC) tienen un impacto mayor sobre los recursos hospitalarios que otras. Por ejemplo, un diagnóstico secundario de septicemia consumirá normalmente más recursos que uno de úlcera crónica. Los AP-GRDs designan como CC mayores a un subconjunto de las posibles CC.

Se evaluó el impacto de la presencia de una CC mayor para cada CDM. En muchas CDM, la presencia de una CC mayor suele tener un efecto dominante sobre los recursos utilizados por el paciente. Para reconocer el impacto de las CC mayores, y para evitar un aumento significativo del número de GRDs, se estableció en algunas CDM un único AP-GRD con CC mayor para todos los pacientes quirúrgicos de la CDM y otro AP-GRD con CC mayor para todos los pacientes médicos de la CDM. No siempre es posible establecer un único AP-GRD con CC mayor para la parte médica o quirúrgica de la CDM. En total existen 56 AP-GRDs con CC mayores.

5.2.  PROCESO DE JERARQUIZACIÓN DE LOS AP-GRDs

Al no utilizar en el caso de los AP-GRDs el diagnóstico principal como la variable inicial en la asignación de los GRDs, surgió la necesidad de establecer una jerarquía para todas las excepciones que pueden aparecer en la asignación a una CDM según el diagnóstico principal. En la tabla 3 se muestra la jerarquía para la asignación de los pacientes a un AP-GRD. Por ejemplo, de acuerdo con esta jerarquía, si un paciente ha sido traqueotomizado y presenta politraumatismo, se le asigna al AP-GRD de traqueotomía correspondiente.

Tabla 3. Jerarquía de los AP-GRDs

5.3.  MODIFICACIONES DE LOS AP-GRDs

Los AP-GRDs introducen muchos otros cambios respecto a los HCFA-GRDs. Algunos de ellos afectan principalmente a los pacientes pediátricos, mientras que otros afectan a todo tipo de pacientes. Las modificaciones pediátricas incluyen algunas de las recomendaciones originalmente desarrolladas por la NACHRI. Se definieron nuevos GRDs o bien se realizaron importantes reformas en los ya existentes.

Además, los AP-GRDs subdividen muchos de los grupos pediátricos según las CC, mientras que los HCFA-GRDs no lo hacen. Los AP-GRDs también modificaron muchos de los componentes básicos de los HCFA-GRDs. Por ejemplo, se eliminaron diagnósticos de la lista de CC (por ejemplo, urticaria alérgica), se modificó la lista de exclusiones de las CC (por ejemplo, una anemia postoperatoria no es una CC con un diagnóstico principal de hemorragia postoperatoria), se cambió la jerarquía quirúrgica (por ejemplo, la artroscopia se bajó de categoría jerárquica en la CDM 8). Existen un total de 617 GRDs en la versión 10.0 de los AP-GRDs, mientras que en la versión 10.0 de los HCFA son 487 GRDs.

Algunas modificaciones de los GRDs que se desarrollaron inicialmente en los AP-GRDs han sido adoptadas posteriormente en los HCFA-GRDs.

La evolución de los GRDs y su uso como unidad básica de pago en el sistema de financiación hospitalaria de MEDICARE es el reconocimiento del papel fundamental que juega el case-mix o la casuística de un hospital a la hora de determinar sus costes. Anteriormente se habían utilizado otras características del hospital tales como su acreditación docente o el número de camas para intentar explicar las importantes diferencias de coste observadas entre distintos hospitales. Sin embargo, dichas características no explicaban adecuadamente el impacto de la casuística en los costes del hospital.

Los hospitales habían intentado frecuentemente justificar unos costes más altos alegando que trataban a un conjunto de pacientes más complejos. El argumento habitual era que los pacientes tratados por ese hospital estaban «más enfermos». A pesar de que en el sector hospitalario se aceptaba que un case-mix más complejo se acompañaba de mayores costes, el concepto de complejidad de la casuística nunca había tenido una definición precisa. El desarrollo de los GRDs proporcionó el primer sistema operativo para definir y medir la complejidad del case-mix de un hospital.

En la siguiente tabla 4 se presenta un listado de los AP-GRDs, en su versión 18.0, descripciones largas del CDM 5. Enfermedades y trastornos del aparato circulatorio.

Tabla 4. Enfermedades y trastornos del aparato circulatorio

En la CDM 5 se clasifican en 58 GRDs (GRDs del 104 al GRD 145, ambos incluidos, y los GRDs 478, 479; GRDs 543 al 545; GRDs 46 al GRD 50; GRDs 796, 797; 808, 809, 811 y 812) los pacientes ingresados por una enfermedad cardíaca o vascular, con dos excepciones: los pacientes a los que se les ha realizado un trasplante cardíaco, durante el episodio actual de ingreso hospitalario, clasificándose en el GRD 103, de la Pre Categoría Diagnóstica Mayor; y los pacientes con enfermedades cerebrovasculares, aunque sean extracraneales, que se clasifican en la CDM 1 (sistema Nervioso).

Para una visión completa de todos los GRDs dentro de todas las CDM consultar la página web: www.gestion-sanitaria.com  y a través de ella se encuentra el listado completo de los GRDs, con su enunciado, número identificativo y peso (complejidad) de acuerdo a la versión 18.0.