6. Complejidad del CASE-MIX

El concepto de «complejidad de la casuística» parece muy sencillo a primera vista. Sin embargo, los médicos, los directivos de hospitales y los responsables de la Administración sanitaria han asociado distintos significados a este concepto, dependiendo de sus experiencias previas y sus objetivos. El término de complejidad del case-mix se ha utilizado para referirse a un conjunto interrelacionado pero bien distinto de atributos de los pacientes que incluyen la gravedad de la enfermedad, su pronóstico, dificultad de tratamiento, necesidad de actuación médica e intensidad de consumo de recursos. Cada uno de estos atributos tiene un significado muy preciso que describe un aspecto particular del case-mix de un hospital.

Dentro de los atributos encontrados están: la gravedad de la enfermedad, el pronóstico, la dificultad de tratamiento, la necesidad de actuación médica y la intensidad de los recursos necesarios.

• La gravedad de la enfermedad se refiere al nivel relativo de pérdida de función y/o índice de mortalidad de los pacientes con una enfermedad determinada.
• El pronóstico se refiere a la evolución probable de una enfermedad, incluyendo la posibilidad de mejoría o deterioro de la gravedad de la misma, las posibilidades de recaída y la estimación del tiempo de supervivencia.
• La dificultad de tratamiento hace referencia a los problemas de atención médica que representan los pacientes que padecen una enfermedad en particular. Dichos problemas de tratamiento se asocian a enfermedades sin un patrón sintomático claro, enfermedades que requieren procedimientos sofisticados y técnicamente difíciles, y enfermedades que necesitan de un seguimiento y supervisión continuados.
• La necesidad de actuación médica se refiere a las consecuencias en términos de gravedad de la enfermedad que podrían derivarse de la falta de una atención médica inmediata o continuada.
• La intensidad de los recursos se refiere al número y tipos de servicios diagnósticos, terapéuticos y de enfermería utilizados en el tratamiento de una enfermedad determinada.

Cuando los médicos utilizan el concepto «complejidad de la casuística», se están refiriendo a uno o a varios aspectos de la complejidad clínica. Para los médicos, una mayor complejidad del case-mix significa una mayor gravedad de la enfermedad, mayor dificultad de tratamiento, peor pronóstico o una mayor necesidad de actuación asistencial. Por lo tanto, desde un punto de vista médico, la complejidad del case-mix hace referencia a la situación de los pacientes tratados y a la dificultad del tratamiento asociada a la asistencia médica.

Por otro lado, los directivos de hospitales y los responsables de la Administración sanitaria suelen utilizar el concepto de complejidad del case-mix para indicar que los pacientes tratados precisan de más recursos, lo que se traduce en un coste más alto de la asistencia médica. Por lo tanto, desde el punto de vista de los directivos y administradores, la complejidad del case-mix refleja la demanda de consumo de recursos que el paciente hace a una institución.

Si bien estas dos interpretaciones de la complejidad del case-mix están a menudo muy relacionadas, pueden llegar a ser muy distintas para determinado tipo de pacientes. Por ejemplo, los pacientes afectados por una neoplasia en fase terminal están gravemente enfermos y tienen un mal pronóstico, pero precisan de pocos recursos hospitalarios más allá de unos cuidados de enfermería básicos. Ningún sistema de medición de la complejidad del case-mix puede ser totalmente eficaz a la hora de considerar todos los diferentes aspectos de la complejidad de la casuística.

En tiempos pasados ha habido confusión con respecto al uso e interpretación de los GRDs puesto que el aspecto de la complejidad del case-mix medido por los GRDs no se había entendido bien. La finalidad de los GRDs es relacionar la casuística del hospital con la demanda de recursos y costes asociados incurridos por el hospital. Por lo tanto, un hospital que tenga una casuística más compleja, desde el punto de vista de los GRDs, significa que el hospital trata a pacientes que precisan de más recursos hospitalarios, pero no necesariamente que el hospital trate pacientes con enfermedades más graves, con mayor dificultad de tratamiento, de peor pronóstico o con una mayor necesidad de actuación médica.

Como la finalidad de los GRDs es relacionar la casuística de un hospital con el consumo de recursos, ha sido necesario desarrollar un sistema operativo que determine el tipo de pacientes tratados y que relacione cada tipo de pacientes con los recursos que consumen. Así como reconocemos que cada paciente es único, los grupos de pacientes tienen sin embargo atributos comunes demográficos, diagnósticos y terapéuticos que determinan su intensidad de consumo de recursos.

Mediante el desarrollo de grupos de pacientes clínicamente similares y con una intensidad de recursos parecida, podemos distribuir a los pacientes en grupos significativos. Más aun, si estos grupos de pacientes cubrieran toda la gama de pacientes en hospitalización, entonces en conjunto formarían un sistema de clasificación de pacientes que podría proporcionar una herramienta para establecer y medir la complejidad de la casuística de un hospital. Los GRDs se desarrollaron, por tanto, como un sistema de clasificación de pacientes formado por grupos de pacientes similares, tanto en términos clínicos como de consumo de recursos hospitalarios.

Durante el proceso de desarrollo del sistema de clasificación de pacientes en GRDs, se investigaron diversos enfoques alternativos para la construcción de estos grupos de pacientes.

Inicialmente, se utilizó un enfoque «normativo» en el que los médicos definían los GRDs a partir de características de los pacientes que consideraban importantes para determinar la intensidad de consumo de recursos. En estas definiciones se incluían un gran número de especificaciones para las cuales se precisaba de información que no siempre se puede obtener a través del sistema de información médica del hospital.

Si toda la gama de pacientes se clasificara de esta manera, al final se obtendrían miles de GRDs, la mayoría de los cuales corresponderían a pacientes poco frecuentes de encontrar en un hospital típico. Por tanto, se hizo evidente que el proceso de definición de los GRDs se podría facilitar examinando los datos de hospitales de agudos con el fin de determinar las características generales y la frecuencia relativa de los diferentes tipos de pacientes. Además, la aplicación de algoritmos estadísticos a estos datos sería de utilidad para sugerir maneras de formar GRDs que fueran similares en términos de intensidad de consumo de recursos.

Sin embargo, también se descubrió que los algoritmos estadísticos aplicados a datos históricos en ausencia de información clínica no proporcionaban unos GRDs satisfactorios. Los GRDs resultantes de tal enfoque estadístico, a pesar de ser similares en términos de consumo de recursos, a menudo contenían pacientes con características muy distintas que no podían ser interpretados desde una perspectiva clínica.

Por tanto, parecía claro que el desarrollo de un sistema de clasificación de pacientes precisaba a la vez del juicio médico, del análisis estadístico y de la verificación de datos históricos, en un único proceso. Era necesario ser capaz de examinar grandes cantidades de datos históricos con los algoritmos estadísticos disponibles para sugerir maneras alternativas de formación de GRDs, pero había que hacerlo de forma que los médicos pudiesen revisar los resultados de cada paso para asegurar que los GRDs formados eran clínicamente coherentes.

Dadas las limitaciones de los sistemas previos de clasificación de pacientes y la experiencia de intentar desarrollar GRDs con paneles de médicos y análisis estadísticos, se concluyó que para que un sistema de clasificación de pacientes por GRDs fuera práctico y lógico, debería tener las siguientes características:

• Las características del paciente utilizadas en la definición de los GRDs deberían limitarse a la información recopilada de forma habitual en los informes del hospital.
  Si se limitan las características de los pacientes a utilizar en la definición de los GRDs a aquellas que están fácilmente disponibles, se aseguraría la difusión de su aplicación. La información sobre el paciente que se recopila de forma habitual incluye la edad, el diagnóstico principal, el diagnóstico secundario y los procedimientos quirúrgicos aplicados.
  La creación de GRDs basados en información que sólo se obtiene en contadas ocasiones, o en información que es difícil de obtener o de medir, daría lugar a un sistema de clasificación de pacientes que no podría ser aplicado de manera uniforme en todos los hospitales. Esto no significa que una información distinta de la recopilada habitualmente no podría ser de utilidad para definir los GRDs. A medida que se pueda disponer de información adicional de forma sencilla, habrá de ser evaluada para determinar si podría originar mejoras en la clasificación de los pacientes.
• Debería llegarse a un número manejable de GRDs que englobara a todos los pacientes en hospitalización.
  Al limitar la cantidad de GRDs a un número manejable se asegura que para la mayoría de los GRDs un hospital medio tendrá la experiencia suficiente para poder realizar un análisis comparativo significativo. Si sólo hubiera unos pocos pacientes en cada GRD, sería difícil detectar patrones en cuanto a la complejidad de la casuística y el comportamiento de los costes, así como comunicar los resultados al personal médico.
• Cada GRD debería contener pacientes con un patrón similar de consumo de recursos.
  El consumo de recursos de los pacientes en cada GRD debe ser similar para poder establecer una relación entre el case-mix del hospital y los recursos que consume. Una intensidad de recursos similar significa que los recursos utilizados son relativamente parecidos para todos los pacientes en cada GRD. No obstante, siempre existirá cierta variación en el consumo de recursos entre los pacientes de un GRD. Así, mientras que la intensidad precisa de consumo de recursos de un paciente en particular no puede predecirse por el hecho de conocer a qué GRD pertenece, el patrón medio de intensidad de consumo de recursos de un grupo de pacientes en un GRD sí que puede ser estimado con bastante precisión.
• Cada GRD debería contener pacientes que fueran similares desde un punto de vista clínico (es decir, que cada grupo debería ser clínicamente coherente).
• Dado que una de las principales aplicaciones de los GRDs es la comunicación con los médicos, los pacientes en cada GRD deben ser similares desde un punto de vista clínico. En otras palabras, la definición de cada GRD debe ser clínicamente coherente. El concepto de coherencia clínica requiere que las características del paciente incluidas en la definición de cada GRD estén relacionadas con un sistema orgánico o una etiología común, y que sea una especialidad médica determinada la que normalmente proporcione la asistencia a los pacientes en dicho GRD.
  El coincidir en un mismo sistema orgánico, etiología, o en la misma especialidad médica son factores necesarios pero no suficientes para que un GRD sea clínicamente coherente. Deberían incluirse, además, todas las características disponibles de los pacientes que podrían llegar a afectar a la intensidad de recursos médicos empleados. La definición de un GRD no debería basarse en características del paciente de las que médicamente no pueda esperarse que afecten de forma consistente al consumo de recursos.
  La definición de la coherencia clínica está condicionada, por supuesto, por la finalidad de la clasificación en GRDs. En los GRDs la definición de coherencia clínica se corresponde con la lógica médica de las diferencias en la intensidad de consumo de recursos. Por otro lado, si la finalidad de los GRDs estuviera relacionada con el índice de mortalidad, las características de los pacientes que harían los GRDs clínicamente coherentes, y que, por tanto, habrían de incluirse en las definiciones de los mismos, serían diferentes.  Finalmente, hay que señalar que el requisito de que los GRDs fueran clínicamente coherentes produjo más grupos de pacientes de los que hubieran sido necesarios para explicar únicamente la intensidad de los recursos empleados.

En la siguiente figura 5 se pueden ver algunos de los pesos de los diferentes GRDs del CDM 5 (aparato cardiovascular).

Figura 5