Las claves de la relación médico-paciente en el momento actual 31
Se trata, en síntesis, de efectuar la descripción de las claves que rigen tal relación (prescindiendo, ahora, del problema terminológico) o, al menos, poner de relieve aquellos aspectos de interés que pueden servir para comprender los efectos que surgen al contemplar el desarrollo de tal relación en el momento presente.
9.1. LA EMERGENCIA DE LOS DERECHOS DE LOS PACIENTES
El fenómeno histórico, consistente en el advenimiento de las cartas o códigos de derechos en favor de los pacientes, es reciente y tiene unos orígenes conocidos 32.
La idea base que sirve de apoyo al fenómeno descrito no es otra que la afirmación del principio de autonomía del paciente. Es cierto que su mayor traducción concreta se hace bajo la forma del «consentimiento informado», pero, en último extremo, no es otra cosa que la manifestación del respeto debido a la consideración de la dignidad humana, afirmando su posibilidad de toma de decisiones y, en consecuencia, garantizando su libertad en el ámbito de la salud.
Si se tiene en cuenta que las relaciones tradicionales entre la Administración sanitaria y los pacientes, bajo la intermediación, en general, de las instituciones sanitarias, se han regido (y hoy todavía en gran medida) por el principio de beneficencia, paternalista o no, se comprenderá el alcance y la trascendencia del principio de autonomía, que, en resumidas cuentas, desde el momento en que obliga a tener presente la voluntad del paciente, significa un cambio cultural.
Es por lo demás evidente que nuestro ordenamiento jurídico sanitario se basa en el principio de autonomía 33.
9.2. DEL ENFERMO AL CONSUMIDOR
Los poderes públicos, de acuerdo con nuestra Constitución, garantizarán la defensa de los consumidores y usuarios, protegiendo, mediante procedimientos eficaces, la seguridad, la salud y los legítimos intereses económicos de los mismos 34.
En definitiva, el Estado se convierte en garante del consumidor y esta publificación de la protección de los consumidores es lo realmente llamativo y el punto de inflexión para comprender la nueva realidad de nuestra Carta Magna. Y si se reflexiona un instante sobre tal realidad, y se la contempla desde la emergencia de los derechos de los pacientes (ya visto), se caerá en la cuenta de que en un momento histórico las reivindicaciones de los enfermos se convirtieron en demandas de consumidores. Tal es el caso concreto en Estados Unidos, en 1969, pues fueron las asociaciones de consumidores quienes participaron en la confección de los reglamentos de los hospitales, configurándose, además, como consumidores de servicios sanitarios.
9.3. LA INFLUENCIA DE LA ECONOMÍA EN EL ÁMBITO PRESTACIONAL: DEL NUMERUS APERTUS AL NUMERUS CLAUSUS
Esta clave, en las relaciones que estudiamos, pueden formularse del modo siguiente: el usuario desea (demanda) que el arco prestacional no tenga límites, mientras que el sistema público, sufragado en lo fundamental con el esfuerzo fiscal de todos es, por naturaleza, limitado. El planteamiento que acabamos de hacer tiene una formulación económica, pero pone de relieve un conflicto jurídico. Tal conflicto consiste en saber si el ordenamiento jurídico ha establecido o puede establecer límites que enmarquen debidamente el contenido prestacional del derecho a la protección de la salud.
Por un lado, si todos los ciudadanos tienen derecho a la vida y a la integridad física (tal y como dice nuestra Constitución), no puede admitirse una carencia prestacional básica, ya que afectaría a dichos derechos. En consecuencia, la tesis de un suelo mínimo constitucional parece tener sólidos argumentos.
Mayores dificultades ha suscitado la delimitación de una segunda posibilidad, esto es, considerar el cuadro prestacional actual como intocable, admitiendo su mejora, pero no su regresión, hasta el punto de que se ha pretendido que el principio de irreversibilidad es característico de la seguridad social. Sin embargo, la Carta Social Europea obliga a las partes contratantes «a eliminar, en la medida de lo posible, las causas de una salud deficiente» y este juicio ha de reconocerse que está lleno de sentido común, pues aparte de los límites internos de la medicina, que no es una ciencia exacta y que forzada puede tener consecuencias negativas (hiperconsumo), es evidente que pueden existir y existen límites de orden financiero, que llevan a los gobiernos a establecer medidas restrictivas, selectivas o prioritarias.
Éste es además el criterio de nuestro TC, que reduce la cuestión «a una apreciación de las circunstancias socioeconómicas que condicionan la adecuación y actualización del sistema...».
Por otro lado, aun reconociendo la generosidad del punto de partida, tal parece ser el criterio que preside el llamado «Catálogo de Prestaciones» 35.
9.4. LA CONFLICTIVIDAD DE LAS RELACIONES Y SU JUDICIALIZACIÓN
El contacto de los usuarios sanitarios con el SNS está presidido, en el momento actual, por una cierta conflictividad. Son muchos los estudios que se han dedicado a este tema y, con toda probabilidad, los que se dedicarán en lo sucesivo 36.
Hasta un cierto momento de nuestra historia reciente (hasta mediados de la década de los setenta) las relaciones se producían sin una especial confrontación. Pero a partir de estas fechas asistimos a un incremento de las reclamaciones, constituyendo tal circunstancia un ingrediente que contribuye al enrarecimiento de los ambientes donde se lleva a cabo las funciones sanitarias. Aunque existan algunas discrepancias a la hora de objetivar las causas, se puede señalar las siguientes:
- Los progresos realizados por la medicina y, en particular, los derivados de la tecnología sanitaria, a lo que hay que añadir el moderno ejercicio de la medicina en equipo y el carácter multidisciplinar de la ciencia sanitaria, que contribuyen a dotarla de complejidad y, por ende, a aumentar el riesgo.
- La configuración de los servicios sanitarios como bienes de consumo, olvidándose de los peligros que siempre entrañan tales relaciones.
- Los cambios de mentalidad.
Hasta la primera mitad del siglo se puede decir que la regla general era la resignación ante los problemas de la vida, el sufrimiento o la muerte. Pero hoy día existe otra mentalidad, que se traduce en ocasiones en la persecución del médico (y por extensión del profesional sanitario) con la finalidad de encontrar un culpable y de obtener una indemnización. Con esto no se quiere decir que la relación médico-paciente no se quiebre, por otras causas, en algunas ocasiones. A veces se encuentran en este sector, como en otros, casos de imprudencia o negligencia, incluso criminal, pero se trata de casos singulares, sin fuerza expansiva para establecer una regla general. Ahora bien, cuando hablamos de la conflictividad en las relaciones no nos referimos a estos supuestos, sino a una nueva situación que propende a la búsqueda de la indemnización como último valor de una sociedad de consumo.
31 Véase Javier Sánchez-Caro: «La relación Administración-Usuario», en el libro Debate sanitario: Medicina Sociedad y Tecnología, Fundación BBV, Bilbao 1992, págs. 257 y ss., del mismo autor, «La configuración actual de la relación clínica», en Revista de Administración Sanitaria, Siglo XXI, volumen 2, número 3, correspondiente a julio/septiembre 2004.
32 Véanse Fundamentos de Bioética, de Diego Gracia, Edema universidad 1989, págs. 174 y ss.
33 Véanse los artículos 9, 10 y 11 de la LGS y en el momento actual en la Ley 41/2002. de 14 de noviembre, básica reguladora de la Autonomía del Paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.
34 Véase el artítulo 51 de la Constitución Española, Ley General para la Defensa de los Consumidores y Usuarios (Ley 26/1984, de 19 de julio) y la Ley de Responsabilidad Civil por los daños causados por productos defectuosos (Ley 22/1994, de 6 de julio).
35 Véase el Real Decreto sobre ordenación de prestaciones sanitarias del SNS (RD 63/1995, de 20 de enero), que ordena y sistematiza las atenciones y prestaciones sanitarias directas y personales, exigiendo un mecanismo formalista para la incorporación de otras nuevas (disp. adic. segunda).
36 Como exponente de todos los estudios citaremos a Antonio Pedreira Andrade: «Ejercicio de los derechos y reclamaciones de los usuarios. Diversas vías de actuación», en Jornadas sobre los Derechos de los Pacientes, editado por el Instituto Nacional de la Salud, Madrid, 1992, págs. 171 a 1.014.
